经鼻蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理进展

中图分类号：R736.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）6-167-02

垂体瘤是一种常见的中枢神经系统的良性肿瘤，目前的好发率仅次于脑膜瘤和脑胶质瘤，并且好发于青壮年。自1987年Griffith首先采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤以来，该手术已广泛应用于临床并日益成熟，具有方便、安全、创伤小、手术时间短、患者恢复快等优点。【1】现将经鼻蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理措施实施情况，综述如下。

1术前护理

1.1术前准备：

（1）术前进行常规检查，血常规，凝血，药敏试验[2]

（2）术前三天，训练患者用口进行呼吸[2]，以适应手术结束后鼻腔用填充海绵填塞。同时，开始用氯霉素眼药水和呋喃西林―麻黄素滴鼻液滴鼻，每次2～3滴，每日3～4次【1】。并且在解生凤的文章中指出，还可应用活性银离子抗菌液Ⅲ型（商品名：银而通）漱口液漱口。【3】

（3）术前一天，为患者手术一侧鼻腔减去鼻毛。剪鼻毛时，最好将小剪刀上涂上凡士林，边剪边向外退，这样鼻毛自动粘出，既可以剪净又不易损伤周围的粘膜，或用电动鼻毛器备鼻腔，之后用棉签将鼻孔彻底清洁干净【2】。

1.2心理护理：垂体瘤患者由于内分泌紊乱，部分患者有肥胖、溢乳、皮肤粗糙、肢端肥大等，造成形象不佳，特别是女性，心理压力大，易出现自卑、焦虑、性情暴躁等不良心理障碍。我们应以恰当的言语和安慰的口气就病情、施行手术的必要性和可能取得的效果对患者做适度的解释，及时解答患者的疑惑【4】。

1.3营养支持：术前加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，对于病程长、体质虚弱者，给予静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白等，以提高机体对手术的耐受力【5】。吸烟及饮酒的患者劝其戒烟戒酒【6】。术前12小时，禁食水。

2手术治疗：

2.1治疗方法：

患者取仰卧位，头后仰15°，常规消毒铺巾，安尔碘棉签消毒双鼻腔后填塞安尔碘棉片，鼻镜扩张右鼻孔5min，取出棉片，再次用安尔碘棉签消毒双鼻腔，向上向后置入Hardy扩张器，显微镜下剥离鼻中隔黏膜，向左推开鼻中隔，暴露蝶窦开口，磨钻磨开蝶窦前壁，显露鞍底，呈1.5×1.5骨窗，电凝烧灼鞍底硬膜，常规穿刺，无血性液体，“+”字切开硬膜并烧灼。分别沿瘤腔四壁刮除肿瘤后鞍隔下降，瘤腔内填塞速即棉及明胶海绵。Z-T胶及明胶海绵封闭鞍底，部分患者鞍底开放，右侧鼻腔填塞膨胀海绵，术毕。【4】

2.2手术配合：

2.2.1术前配合：

（1）为患者提供温暖舒适的环境，室温控制在25℃左右，建立静脉通路【7】

（2）准备：患者取仰卧位，肩下垫小枕头，头后仰15～20°用头圈固定。【8】或者，采用在陈雪玲的文章中指出患者的头后仰30°。

2.2.2术中配合：

（1）辅助消毒铺巾，洗手护士和巡回护士清点器械，敷料和缝针，连接吸引管，双极电凝、摄像器、冷光源导光纤维等并妥善固定于手术台，调节好监视器分辨率和清晰度待用。【7】用0.01肾上腺素盐水棉片浸润鼻腔黏膜。

（2）术中随时递给医生所需要的器械，术中取出的组织应保存妥当，以送病理检查

2.2.3术后配合：核对清点器械、敷料和缝针

3一般术后护理：

3.1护理：清醒前给予去枕平卧位，头偏向一侧，清醒6h后抬高床头15°，以减轻头面部充血，同时也可使颅内组织因重力作用向下压紧硬膜切口处，利于愈合，减少脑脊液鼻漏的发生【9】。术后3d绝对卧床休息，平卧1周，每两小时协助患者翻身、变换1次。【10】谢美玲文章指出，术后2～3d待生命体征平稳后可过渡为半卧位，有利于鼻腔渗血液流出。【6】

3.2观察生命体征：术后瘤床出血是最严重的并发症之一，由于术区的周围有脑干等重要结构，急性大量出血可能造成患者的生命体征严重紊乱，甚至死亡。因此，术后24小时内生命体征观察及其重要，及时发现生命体征的紊乱，可能使合并出血的患者在最短的时间内得到救治。【11】 需要进行24小时心电监测，并准确记录，如患者有头痛、呕吐、意识、生命体征变化等情况应立即通知医生，给予处理。【2】

3.3饮食指导：术后6～8小时，无恶心，呕吐等不适症状者，给予高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食，保证患者摄取足够的热量，避免进食过烫、辛辣、刺激性的食物。3天后进普食。【12】

3.4鼻部护理：

3.4.1术后注意保暖，避免受凉，嘱患者尽量不要打喷嚏、擤鼻，勿用力牵拉鼻腔填充物，以防填塞物松动引起出血。【3】

3.4.2术后护士应密切注意鼻腔填塞纱条及敷料的渗湿情况，必要时及时更换敷料。【13】

3.4.3对术后鼻腔的分泌物可用无菌纱布擦拭，告知患者及家属不可用手或物品去挖，堵鼻腔，再为发生脑脊液漏的患者，拔除鼻腔填充物后可在鼻腔中滴注鱼肝油洗必泰，使鼻痂自行脱落。【3】

3.5口腔护理：由于术后鼻腔填塞，呼吸仅限于口腔，患者易出现口腔干燥、口唇干裂，应加强口腔护理，保持口腔清洁。口唇涂石蜡油，3～4次/d。术后24h用洁素漱口，4次/d，并保持吸入的氧气湿润，预防口腔溃疡。【10】

3.6呼吸道护理：术后让患者进行有效地咳嗽排痰，必要时指导排痰，并做雾化吸入，以促进痰液排出。【14】

4术后并发症及其护理：

4.1尿崩症及电解质紊乱：垂体瘤术后尿崩症发生率远高于其他并发症，其发生率达25%，临床上多为一过性尿崩，多因术后抗利尿激素分泌反射性减少所致，发生于术后24～48h内，尿崩程度与切除肿瘤程度成正比关系。【15】严重时可导致水电解质紊乱，对术后患者的恢复产生重要影响，故术后应测量每小时尿量、尿比重，并做好记录【16】。4.1.1观察方法：将患者每次的尿倒入同一量杯内，避免目测引起的测量错误。每次测量时要注意尿的颜色。若24h尿量>4000ml，或每小时尿量>200ml，连续3h，尿比重

4.1.2护理措施：（1）术后一周内严密监测尿色、每小时尿量、尿比重及24h出入量，量出为入，每日出入量保持平衡。定期测量血电解质，及时向医生汇报结果，为补液提供依据。【6】（2）尿崩症急性期应保持卧床休息，恢复期可适当活动，但应避免重体力劳动及剧烈活动。【11】（3）由于大量尿液的排出，可造成低血钾、低血钠等电解质紊乱，病人可出现头晕、恶心、呕吐，临床上每日进行血生化检查，监测电解质情况并及时补充，【14】另外注意患者的主诉，如出现口干，无力等症状，这也是电解质紊乱的表现之一。这时应该为患者补充含钾高，含钠高的食物，如橙子、猕猴桃、咸菜等。必要时给予口服补钾、补钠药。（4）若尿量>200ml/h，要立即报告医师，遵嘱使用垂体后叶素皮下注射。常规使用垂体后叶素，因其可以导致需呀增高及腹部血管痉挛而致腹痛，应密切观察血压变化及腹部症状，及时通知医生处理。另外杨众等指出，对于尿量不超过300ml/h或不超过6000ml/24h的尿崩症病例，在严密观察血压和其他生命体征的同时，适当补充水和电解质，可不予抗利尿剂。【17】部分患者采取口服弥凝（醋酸加压素），以控制尿崩。（5）血压低者适当加快输液速度，瞩患者忌食西瓜等甜饮，以免增加尿量。【15】

4.2脑脊液鼻漏：由于术中鞍隔破损所致，是经蝶窦手术中最为常见的并发症。通常发生在手术后3～7d，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后。【13】

多数脑脊液鼻漏为暂时性的，随着鞍底纤维组织长入填入鞍底的植入物而发生粘连，一般可自行愈合。【9】

4.2.1护士应熟知的脑脊液鼻漏的鉴别方法：将流出的液体滴在纱布上，可见血迹外有淡黄色浸渍圈者为脑脊液；血性不易凝固液多为脑脊液；漏出液糖性鉴定试验阳性为脑脊液【17】

4.2.2预防脑脊液鼻漏：拔除鼻腔内膨胀海绵后，应嘱咐病人以下几点：（1）禁止用手或棉签挖鼻腔（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等（3）保持大便通畅，避免屏气等【1】

4.2.3脑脊液鼻漏护理要点：（1）绝对卧床休息3～5d，需取平卧位，一周后，脑积液量减少，可取半卧位。（2）遵医嘱给予抗生素静脉输入。（3）严重者需要行脑脊液鼻漏修补术。

4.3视力及视野障碍：术后视力视野损害是患者出现危险并发症的重要信号，残余肿瘤脑卒中所致视力减退主要表现为术后24h内患者视力下降，头痛较重。术后病人视力减退、视野缺损增大与瘤床填塞无过多压迫视路、残余肿瘤卒中、急性颅高压、视神经局部挫伤等有关。【11】护理时应注意病人术后返回病房时的视力情况，在不同的距离让病人辨认指数并把检查的结果做好记录，根据检查结果做好病人的心理安慰剂解释工作，消除其恐惧心理，增加其战胜疾病的信心，同时做好病人的生活护理，【18】将物品放置在病人能找到的地方，方便取用，病人下床活动时应有人陪伴，以防摔倒。

4.4颅内继发性血肿：颅内继发性血肿为术后最严重的并发症。术后48h为瘤床出血的高发时期，应为严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征级肢体活动的变化。若出现意识障碍或意识障碍进行性加重、对光反应变差、瞳孔异常或血压升高、心率变慢、呼吸变缓且节律不规则时应高度警惕颅内继发性血肿或脑水肿。【15】应立即通知医生，根据医嘱给予相应处理。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小，恢复快等优点，目前已成为治疗垂体瘤的首选，但是其术后并发症较多，需要护理人员必须掌握其术后并发症的发病机制及其临床表现，及早发现，及早治疗，护理措施得当有效，提高患者的生存质量和满意度。

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