孕期及剖宫产术后发生肺栓塞原因分析及预防

[摘要] 目的 分析孕期及剖宫产术后发生肺栓塞的原因及相关高危因素，以制定切实可行的围术期管理措施。方法 对孕期、大样本剖宫产术后病例分析及因肺栓塞死亡的3例孕产妇资料进行死因及相关因素分析。 结果 孕妇存在高危因素与孕期及剖宫产术后发生肺栓塞有关。 结论 应加强孕产期系统管理及高危妊娠管理工作，落实高危妊娠转会诊制度，保障危重症孕产妇救治绿色通道畅通，切实降低孕产期及围术期高危孕产妇死亡率。

[关键词] 孕期；剖宫产；肺栓塞；预防

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）01（b）-0173-02

肺栓塞（本文指肺血栓栓塞）严重威胁孕产妇生命，目前仍是我国孕产妇死亡的主要原因，现对本市2004～2012年妇幼保健所孕期及剖宫产监测资料进行分析，以探索降低孕期及围术期发生肺栓塞的有效干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取普兰店市妇幼保健所收集整理的2004～2012年妇幼卫生信息资料，其中，孕期监测8 250例，剖宫产监测3 400例，以及在此期间发生的3例因肺栓塞死亡孕产妇。

1.2 方法

（1）对本所2004～2012年建立孕产妇保建册系统管理的8 250例孕妇进行监测，其中包括部分正常孕产妇、本市大部分高危孕产妇及所有危重症孕产妇。（2）对在本市中心医院剖宫产终止妊娠的3 400例产妇进行追踪管理。（3）对本市发生的3例因肺栓塞死亡的孕产妇进行死因及相关因素分析，并组织大连市围产保健专家组成员进行死亡评审，每例死亡孕产妇均通过反复查对、核实，尽量做到资料准确完整。

2 结果

2.1 疾病因素

孕期定期孕检，未发现高危因素死亡2例，剖宫产存在高危因素但医务人员未引起足够重视死亡1例。在孕期死亡的2例孕产妇孕周分别是25周、31周，这2例孕妇在发病前数天至数周均有不同程度的头昏、胸闷、自觉气短，未予以进一步检查及治疗。另外1例因妊娠年龄大于40岁、孕2产1、体重偏胖、妊娠足月、羊水过少而行剖宫产手术，术后第3天自行离院，步行到医院门口准备上车时突然晕倒，出现面色青紫、口唇发绀、口吐白沫、下颌呼吸，立即给予面罩正压给氧、气囊辅助呼吸、建立静脉通道，纠正呼吸、循环功能等抢救措施，但因发病急、病情重，抢救无效死亡。

2.2 社会因素

2.2.1 死亡地域分布 2例孕期死亡孕妇居住在小镇，居住地基础医疗条件薄弱，发病后距离就诊医院距离相对较远，且就近就诊医院综合急救能力相对较弱，患者发病距离死亡时间短，未有足够抢救时间，未形成有效抢救即死亡。而对于剖宫产术后死亡产妇，虽发病后医院积极组织抢救（该院为本地区危重症孕产妇急救中心），但因发病急、病情重，拟诊肺栓塞未溶栓、抗凝治疗，只是给予对症处理，错失最佳抢救时机致产妇死亡。

2.2.2 文化程度 3例死亡孕产妇均系初中毕业。

2.2.3 经济收入 家庭月人均收入均低于当地月人均收入标准，生活相对拮据是导致2例孕期出现不适症状孕产妇未引起重视，未进一步就诊的原因。

2.2.4 年龄、孕次 孕期发生肺栓塞的2例孕妇年龄在25～30岁，剖宫产术后发生肺栓塞产妇年龄大于40岁。孕次：孕期发生肺栓塞两例孕妇分别是孕2产0和孕3产0，剖宫产术后发生肺栓塞孕妇是孕2产1。

2.2.5 孕期保健情况 孕期死亡的2例孕妇定期接受产前检查，接诊医生对孕妇口述不适症状未引起足够重视，未建议进一步做相关检查，以查找引起该症状的原因。剖宫产术后死亡病例从未接受过产前检查，且发病前无任何征兆。

2.2.6 死亡地点 死于就诊途中1例，死于就近就诊的医院1例，死于县级医疗机构1例。

3 讨论

按照现行医疗标准，围生保健专家组成员对3例因肺栓塞死亡的孕产妇死因分析，认为2例孕期发生的肺栓塞孕妇，1例可避免死亡，1例不可避免死亡；剖宫产术后发生肺栓塞产妇，围生保健专家认为给予及时、正确地诊断和恰当的抢救措施，可以避免死亡。

3.1 孕产妇死亡相关因素

本组资料显示，农村孕产妇由于文化层次低、经济拮据，自我保健意识淡薄，接受产前检查不规范，接诊医师对产科风险认识不足，孕妇在出现不适症状时未及时就医，未能及时、正确寻求医疗保健部门帮助，未得到医疗保健部门及时、适当的处置，或居住地距离综合救治能力强的医疗保健较远，在应急情况下就诊不及时，从而贻误抢救时机；而剖宫产死亡病例提示县级医疗保健机构，尤其是承担本地区危重症孕产妇急救能力的医疗保健机构，应加强综合急诊急救能力。急救中心必备设备、急救药品等应处于功能状态，急救专家组成员应具备综合抢救能力，确保危重症病例能得到及时、恰当的救治。在本组统计中，属医疗延误者占33%，就诊延误者占67%，说明对引起孕产妇死亡的社会相关因素不可忽视，妇幼保健部门应加强孕期相关知识宣教工作，重视高危妊娠管理，组织、协调、调度好危重症抢救各项工作。

3.2 降低孕产妇发生肺栓塞应采取的相关措施

3.2.1 落实孕产妇系统管理工作，提高孕产妇系统管理质量，加强对高危孕产妇筛查、转会诊、追访、监测等管理工作，尽量做到每例孕产妇都能接受定期、正规的产前检查、培训、指导，发现异常及时就诊。

3.2.2 加强各级医院产科建设、医务人员培训和指导工作，完善危重症孕产妇急救中心设备配备，确保急救设备处于功能状态，强化应急抢救机制建设，提升医务人员综合救治能力[1]。剖宫产术后针对围术期有静脉血栓形成危险因素者，如：年龄 > 40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）等，在联合应用多种处理方法的同时，常规应用低分子肝素（伊诺肝素2～3 d），对预防静脉血栓形成有积极意义，可以有效降低术后并发肺栓塞危险[2-3]。分段统计2004～2008年5年间剖宫产术后对存在静脉血栓形成高危因素者，常规应用低分子肝素1 200余例，进行疗效综合判断和分析，无一例发生肺栓塞。2009～2012年行剖宫产术后病例均未常规应用低分子肝素预防静脉血栓形成（此例剖宫产术后并发肺栓塞死亡产妇未预防性应用低分子肝素，且发病后考虑肺栓塞未积极溶栓、抗凝治疗，错失抢救时机）[4]。

3.3 孕产妇肺栓塞死亡原因分析

本文通过对2004～2012年本市妇幼保健部门及助产机构孕产妇资料统计分析和评审，结果显示：本市孕产妇发生肺栓塞导致的病死率近两年有上升趋势。孕产妇发生肺栓塞的主要原因是：（1）孕期血液呈高凝低纤溶状态。（2）围术期管理不到位，产科医师知识面局限，对有高危因素剖宫产的产妇重视不够，对术后并发症预估不足，发生重症病例抢救措施不得力，医院整体救治能力弱，贻误重要抢救时机，综合救治水平亟待提高。

笔者认为，死亡的3例孕产妇，如果孕期予以足够重视，出现不适症状进一步做相关检查，妇保医师、产科医师对有隐匿、缺乏特异性临床表现的非大面积肺栓塞孕产妇如能提高诊断意识，及时安排相应检查，如进行动脉血气分析、心电图、 超声心动图、及相关实验室检查，为疑诊肺栓塞病例安排进一步确诊或排除检查，争取早诊断、早治疗，或可避免死亡[5-7]；而对于剖宫产术后存在高危因素的病例，如能延续以前的治疗方案，术后常规给予低分子肝素预防，是可以避免发生肺栓塞的。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-09-27 本文编辑：袁 成）