循证医学在梗阻性无症患者护理中的应用体会

[中图分类号]R730.56

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0154-02

[摘要]目的:应用循证护理,解决梗阻性无症患者患者术前焦虑、自卑,害怕取精失败、术中疼痛、术后并发症等问题。方法:对本院2006年1月至2008年12月收治的108例梗阻性无症患者诊断及治疗资料进行回顾性分析。结果:108例患者全部附睾取精成功,并顺利行ICSI治疗,无1例发生阴囊出血、血肿等并发症,并获得了42.3%的临床妊娠率。结论:循证是临床护理的基础,不仅丰富了护理人员的知识,提高了护士的专业能力,而且形成了医疗、生殖实验室和护理工作高度的和谐统一,极大地符合了有利于患者的原则。

[关键词]循证医学;梗阻性无症;护理

20世纪90年代,受循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的影响,现代护理的新观念和新理念――循证护理学(evidence-based-nursing,EBN)诞生了,随着循证医学和护理学的有机结合,现有的、最新的和最可靠的科研信息和科研证据应用到了护理工作中,使患者得到了最科学的护理服务。

我们将循证护理应用于梗阻性无症患者的护理实践中,取得了满意的效果。现介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料:2006年1月～2008年12月我院生殖医学中心共收治梗阻性无症患者108例,例STD感染后导致的梗阻性无症,例手术导致的梗阻性无症(其中例输精管结扎后,幼年时期的疝气修补术、固定术或者鞘膜积液切除术因输精管损伤也是造成梗阻的5例),先天性双侧输精管缺失(CBAVD),即囊性纤维化(CF)1例。患者最大者51岁,最小者24岁,平均年龄31.7岁。所有患者均采用附睾穿刺取精结合卵胞浆内单注射(IntracytoplasmicSpermInjection,ICSI)治疗。

1.2方法

1.2.1首先从对梗阻性无症患者的发病原因、发病率、常见的护理方法、护理效果及并发症,利用网络检索清楚。按照最新的研究成果制定好周密而科学的护理方案。

(1)心理护理:针对不同的发病原因解决患者的思想包袱,减轻患者的思想压力。生殖道感染患者,大多有不洁性生活史,因而患者大都有一种愧疚感;而先天发育异常的患者既想拥有自己的后代,又害怕把自己的先天疾病遗传给自己的后代,患者具有极其矛盾的心情和复杂的心理。因而进行心理护理极为必要,可以帮助患者消解思想负担,积极配合治疗和康复护理。

(2)临床护理:梗阻性无症患者大部分是离异再婚。幼年时期的疝气修补术、固定术或者鞘膜积液切除术造成的输精管损伤也是造成梗阻的重要原因。由于股骨颈部血运丰富,受伤后疼痛、肿胀,长期卧床易出现肺部感染、压疮、泌尿系统感染以及深静脉血栓等护理问题。

1.2.2查阅资料寻找循证支持:应用计算机网络检索有关文件,根据提出的问题,检索关键词,找出相关资料,对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价,确定结论。

梗阻性无症病人质量最佳的部位位于附睾的近端、输出管和网,远端梗阻的生殖道为退化的场所。从附睾抽子失败男性的中获得的已成功地使卵子受精并妊娠,但所报道的受精率与妊娠率比附睾的受精率与妊娠率低。到目前为止,在外科取精术与辅助生育技术的组合中,最成功的要数MESA结合ICSI,其受精率和妊娠率分别高达45%和52%。

迄今关于获取和ICSI方面发表文献中用得最多的是MESA技术。对于同一个病人,MESA取得的附睾的密度及活率要优于TFNA或PercBiopsy。在Cornell大学进行的MESA总次数已超过150次,99%以上可以从附睾取得。总之,MESA是梗阻性无症病人获得并随后冻存的最佳选择,不过,经皮取精术不需要具备显微手术的技能,且侵入性较小。

并发症较低的经皮穿刺技术获得的数略少,但仍能得到足够的和良好的妊娠率。最重要的是,生殖中心不能由于其自身的技术局限性而限制不育夫妇对治疗方法的选择,而应该提供ICSI与外科取精术相结合的选择以及显微手术取精的机会,以减少病人必须忍受的取精手术次数。

有一些先天性或获得性疾病造成的梗阻性无症是无法恢复的,如先天性双侧输精管缺失(CBAVD),这些病人的囊性纤维化跨膜传导基因发生突变,导致从附睾中部开始直到精囊的整个输送管道缺失,这样的病人不适合进行精道重建的手术。非梗阻性无症是指由于遗传或环境(后天)因素引起的生成功能严重低下,导致在射出中无发现。然而大部分这样的病例中仍然有局部的发生,可以进行成功的取术,通过对于整个的显露并探查是获得最佳取成功率的关键。

2实践

2.1思想负担

负担1:受中国传统观念的影响,男性患者大都认为自己生育力低下严重影响到他们的地位。若长期治疗无效,往往会造成情绪和心理异常,从而影响夫妻关系,甚至导致家庭破裂。梗阻性无症是男性不育症中的常见病和高发病,男性不育患者中有10%~15%是由OA造成的。

负担2:许多患者害怕手术取精失败,没有取到,导致治疗失败。

负担3:许多患者害怕手术留有后遗症和并发症,血液循环受到影响,导致萎缩、睾酮分泌下降,影响患者以后的性生活。

2.2循证医学

文献报道1:梗阻性无症通过附睾取精约99%的获得,再结合ICSI治疗能够获得较高的受精率和高达52%的妊娠率(李石华)。

文献报道2:附睾取精几乎都能取到。即使附睾抽子失败男性的中获得的已成功地使卵子受精并妊娠,但所报道的受精率与妊娠率比附睾的受精率与妊娠率低。

文献报道3:经皮取精术不需要具备显微手术的技能,且侵入性较小。

2.3护理干预:术前准备:仔细翻阅患者的性激素化验报告单,以及患者的、附睾、精囊等部位的多普勒超声报告单。对手术取精的风险进行评估。

清楚患者的既往史,如有无附睾结核、STD等病史。完善各项术前准备,如乙肝五项、输血前三项、血型、血常规和出凝血时间等项目的检查。以便于预防术中出血等并发症。术前做好利多卡因试敏试验。

2.4术后护理:术后配合医生和实验室工作人员尽快将患者的进行相关的处理,按照ICSI程序进行。患者术后穿弹力内裤或者吊带托起阴囊部位,卧床休息4小时,一周内禁止重体力劳动,以免阴囊出血或者阴囊水肿,如出现穿刺点出血或者阴囊血肿,阴囊青紫、变硬、疼痛加重等症状,应及时到医院就诊。5-7天禁止洗澡,以保持创面干燥。给予抗生素抗感染。常用阿莫西林0.5Tid,连用5天。

2.5护理结果:108例患者全部附睾取精成功,并顺利行ICSI治疗,无1例发生阴囊出血、血肿等并发症,并获得了423%的临床妊娠率。

有一些先天性或获得性疾病造成的梗阻性无症是无法恢复的,如先天性双侧输精管缺失(CBAVD),这些病人的囊性纤维化跨膜传导基因发生突变,导致从附睾中部开始直到精囊的整个输送管道缺失,这样的病人不适合进行精道重建的手术术后护理,如患者密度较高,活力及形态正常,在进行ICSI受精后,在患者完全知情并签署协议书的情况下进行冷冻,以避免和减少患者取精手术的次数。

2.4深静脉血栓(deepvenosthrombosis,DVT)

2.4.1问题的提出:股骨颈骨折患者年龄大,平时活动量小,体内脂肪堆积,术后易发生深静脉血栓。

2.4.2循证支持:国内报道外科术后DVT的发生率为26%,国外报道下肢手术后DVT的发生率为40%～70%,我国DVT的发生率47.7%[4]。DVT的病因为静脉血流缓慢,血流高凝状态及静脉内膜损伤,前两者为主要原因,术后DVT的病因是综合性的,除手术创伤血液高凝状态、麻醉使血液缓慢、血液淤滞外,肥胖、输入库存血、血液粘稠度改变等,均是DVT的病因,术后由于疼痛、不能活动均为发病的高危因素。

2.4.3护理干预:术后注意保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛,血液淤滞。术后不用止血药。或尽量少用止血药。对有高危因素的患者及早采用药物干预。术后第3天即用舒血宁静脉滴注。鼓励患者加强股四头肌及踝关节的屈伸活动。上、下午共锻炼1～2h。通过主动和被动运动及机械压迫等方法来改变血液淤滞状态,加强腓肠肌泵的作用,增加股动脉血流速度,以减少DVT发生的可能性[5]。避免进高胆固醇饮食,给予低脂富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅。注意观察下肢的肿胀、疼痛,观察皮肤的温度、颜色及末梢循环血运情况,注意及早发现深静脉血栓的形成。

2.4.4效果:本组有1例患者发生下肢肿胀明显,及时给予抬高患肢,配合主动运动和被动运动等功能锻炼后,患者痊愈出院,其余患者未发生深静脉血栓。

3小结

循证护理(evidence-based-nursing,EBN)的产生源于循证医学。EBN意为“遵循证据的护理学”,指护士慎重、准确、明确地应用当前所获得的最好的研究证据,结合护理人员的专业技能和临床经验,考虑病人的价值和意愿,三者结合,制定出适合病人实际情况的护理计划,并提供相应的护理措施。循证护理是护理问题和循证实践的结合,是20世纪90年展起来的护理新观念、新理念和新方法。笔者通过对108例梗阻性无症患者实施循证护理,取得了满意效果。在将循证护理应用于梗阻性无症患者手术护理的过程中,笔者掌握了文献检索方法,寻求具有科学依据的护理实证,用来指导解决临床实际问题,为患者提供最有效、最科学的护理,提高了护理质量。