治疗骨质疏松药的合理应用

关键词 治疗 骨质疏松 合理应用

雌激素应用注意事项：①严格掌握适应证：适用(雌激素)HRT的妇女仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到最低有效量，初始期1～3个月应认真找出适宜维持量。②定期监测血浆雌激素水平：雌激素替代治疗至少要应用5～10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药则容易复发。③尽量联合用药，雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。如与维生素D和钙并用，可减少尼尔雌醇的用量，而疗效相同；雌激素与雄激素联合用药，对有肿胀疼痛、减退和抑郁症状者效果良好，可考虑每日加服甲睾素5mg。孕激素对骨密度可能也有益处，特别是合成类孕激素。当预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素10～14日。④给药途径：常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。口服方法简单方便，对血脂改善明显，但血药浓度波动较大，不符合生理规律；局部涂敷给药方便，适用于泌尿生殖器官的疾患，但药物吸收不稳定；皮下植入可避免肝脏的首关效应，直接到达靶器官，并能稳定地释放，但需手术，且雌二醇的剂量也不能随意控制；经皮给药的剂型常为凝胶和皮肤贴片，药物吸收较均匀，但长期给药需口服孕激素。⑤注意监测雌激素不良反应，定期检查盆腔、、血脂、骨密度等指标。⑥对患有雌激素绝对禁忌证的雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤者禁用；对患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎患者慎用。

雌激素受体调节剂应用注意事项：①妊娠期妇女禁用；正在或既往患有血栓、静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用；过敏者禁用；肝功能不全、胆汁瘀积、严重肾脏功能不全、难以解释的子宫出血、子宫内膜癌患者禁用。②对绝经期结束2年以上的妇女方可应用。本品可引起子宫内膜增生，治疗期间如出现任何子宫出血应及时做妇科检查。③对饮食中钙摄入不足者，建议同时补充钙制剂和维生素D。

降钙素应用注意事项：①对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜做皮肤敏感试验。②大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。降钙素对妊娠期妇女慎用；对有皮疹、支气管哮喘者慎用。③用于治疗骨质疏松症时，宜同时补充钙制剂。④皮下、肌内注射或静滴后的不良反应为面部、手部潮红，见于20%～30%的患者。常于注入后几分钟内发生，持续约1小时。少数患者有寒战，偶见有腹泻、呕吐、尿意频繁。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮疹，尤以肌内注射者较多于皮下注入者，鲑鱼降钙素作用最强而应用最广，有57%的使用者产生抗体，23%因此发生耐药。罕见人降钙素抗体。故出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。⑤肌内注射应避开神经走行，左右两侧交替注射；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。

甲状旁腺激素应用注意事项：能促进成骨细胞的增殖与分化，抑制成骨细胞的凋亡，其促成骨作用超过促破骨作用，使骨量增加，骨骼的力学强度增加。20μg/日，1次/日，皮下注射，但对已患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。

氟化物应用注意事项：氟化物为骨形成刺激剂，直接作用于成骨细胞，使松质骨骨量增加，尤其是脊柱，但对皮质骨无影响。因此，氟化物对不同部位的骨折也有不同的影响。此外，氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率；大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折危险。氟化物代表药有氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应有胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。

钙制剂应用注意事项：钙制剂作用不及双磷酸盐、雌激素，但优于不补充钙制剂。①补钙的同时宜补充维生素D。②钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。③钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。④应注意与进食错开时间。⑤补充钙制剂以清晨和睡前各服用1次为佳，如采取 3次/日的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服用可使钙得到更好的利用。⑥阳光可参与制造维生素D，运动有助于保持骨骼强壮，也利于钙和维生素D的吸收。

维生素D及其衍生物应用注意事项：①维生素D的治疗量与中毒量之间安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒，且婴儿间的个体差异较大。②注意与钙制剂的协调：中毒的初始症状与血钙增高有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。另外，维生素D中毒可发生在胎儿，导致非家族性先天性瓣膜上主动脉狭窄。到婴儿期，这种畸形常与高血钙的其他特征同时被发现。母亲的高血钙也可能会抑制新生儿甲状旁腺功能，从而导致低血钙手足搐搦和癫痫发作。③注意维生素D与其他药物的配伍禁忌：活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；肾上腺皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度，当治疗由皮质激素所导致的骨质疏松时，须定期测定尿钙水平；雌激素可增加钙的吸收，应相应减少活性维生素D的剂量；巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素D在肝脏的代谢，并用时应提高剂量。阿法骨化醇与含镁制剂并用，可导致高镁血症，应慎用。④维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用；对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用；妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损，甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙性抽搐，应慎用。对肾功能下降者，采用骨化三醇最为适宜。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。