重视糖尿病无症状性心肌缺血的治疗

糖尿病SMI的临床特点

糖尿病患者中，无症状性心肌缺血(SMI)的发病率为6.4%～22%，而非糖尿病患者SMI的发病率为2.5%～11%。

年龄大、肥胖、合并外周动脉或颈动脉阻塞性疾病者多发；具有≥2个冠心病危险因子(高脂血症、高血压、吸烟、冠心病家族史、24小时尿白蛋白＞30mg)者多发。

临床上无心绞痛或与心绞痛等同的症状(如极度疲乏、胸闷不适和呼吸困难等)，多在体检时发现心电图(静息、动态或负荷试验)有ST段压低、T波倒置等，或放射性核素心肌显像(静息或负荷试验)提示有心肌缺血。故易漏诊。

冠状动脉造影提示冠状动脉病变的特点多呈弥漫性或多支性的病变、可累及冠状动脉的小分支或远端部位的病变、以左冠状动脉主干部为中心的钙化性病变。

有心肌代谢障碍和植物神经(AN)功能障碍、心内膜下纤维化、糖蛋白沉着和冠状动脉病变弥漫等特征，故糖尿病冠心病患者的心脏损害一般较非糖尿病冠心病患者严重。心肌梗死时，容易出现心源性休克(22%)、心律失常(38%)、心功能衰竭(47%)等严重并发症。 猝死及血管重建的发生率高，分别为8%～15%和41%。预后差，6年生存率为52%，远低于非糖尿病人的89%。

临床处理原则

加强糖尿病知识教育，宜每年例行检查心电图、血脂、尿白蛋白等，进行冠心病的危险分层，并根据个人情况选择运动心电图、心脏彩超、心肌灌注显影等检查，及早发现 SMI，早期治疗。

控制血糖及高胰岛素血症，但应避免低血糖发生，以免引起交感神经兴奋、血管痉挛等，导致心肌缺血。

积极控制冠心病的危险因素。

小剂量阿司匹林的使用能降低SMI的死亡率。

β-受体阻滞剂及钙通道阻滞剂能减少心脏不良事件。

血管扩张剂：硝酸酯制剂的应用。

抗氧化剂：如维生素C 、维生素E和含硒化合物可减轻过多自由基所致的损伤。

冠脉循环再建术：如经皮冠脉成形术及冠脉搭桥术。

冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病患者无症状性心肌缺血发生率高于非糖尿病患者。无症状性心肌缺血患者的预后和不良事件发生率与有症状的心肌缺血患者相似。因此，无症状高危糖尿病患者常规检测无症状性心肌缺血并进行危险分层有可能获益。对早期诊断无症状性心肌缺血患者进行治疗，有可能降低心肌梗死、猝死等发生率，对此，应进一步研究以明确早期治疗糖尿病无症状性心肌缺血患者是否可改善存活率和提高生活质量。

参考文献

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