医生眼中“医改”:解决看病贵要提高医保水平

8月19日晚8时起，北京协和医院24小时开放挂号窗口，每晚8时开始挂第二天的号。从19日凌晨就有人开始排队，到晚8时前，挂号队伍已经在医院里排了四五百米。

医院表示，此举不仅方便患者，而且在一定程度上也可以打击号贩子。

百姓眼中“看病贵”，医生认为贵在哪儿

讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林

医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。

但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？

在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。

“普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他告诉记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”

既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”？杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病。另外，一些医院试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病贵”。

杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”

某三甲医院一位不愿透露姓名的心血管科医生，给记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品约2000多元，医生诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4%。

“但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生说。

在杨建林主任看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个大头。“一些常用药、普通药比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。

他认为，医院在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品。”他说，“这能大大降低高价格药品的购入，百姓用药的费用也就降低了。”

在杨建林看来，看病贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。

“在我所接触的病人当中，抱怨‘看病贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”

病人“逃单”由医院科室分担不是长久之计

讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）

“医生，快救救他！”“请先挂号付费。”仅想象这一幕，就会刺痛不少人的心。而在绝大多数公立医院实行“先付费，后看病”政策的今天，它很容易在一些医院上演，并成为公众指责“医德沦丧”的一个佐证。

北京积水潭医院骨科住院医生李毅告诉记者，医院实行挂号—付费—诊疗—取药流程，其立足点，并非公众想象的那般“唯利是图”。

“走这一系列手续，首先是双方缔结医患合同的需要。合同成立了，意味着医生有责任对患者进行诊治，患者也有权利要求医生诊治。”他说，按流程走，医生和患者都会受到保护。“对病人而言，医生对病人的一切重要医疗行为：缝合、救治、手术，都要经过家属签字，不能‘乱实施’；对医生来说，如果没签字就诊治，治好了家属千恩万谢，一旦出了事，家属会因你擅自做主而‘秋后算账’。”

但李毅强调，这套流程并不那么机械，“面对重症病人，抢救是不能拖延的，这时医院是允许‘先诊疗、后付费’的”。

他向记者“交了个底”：“出于职业本能，医生对重症病人肯定会冲上去，医疗费用先替病人垫付，这时流程并不与它冲突。在我们医院，常有这类情况。”

他的一位同行举例告诉记者，在他们医院，前段时间有一个20多岁的农村小伙子，打工受重伤后送来救治，情况非常严重，但没有劳动合同，没有医保。“在我们看来，那是一条鲜活的生命，他才二十几岁，正是人生最美好的时候，谁也做不到眼睁睁地看着他去世。我们当时就对他进行了吸氧等基础护理，经抢救最后治愈了。但他实在付不起医疗费用，最后他的费用就由科室分担了。大概几万元的治疗费用，他自己只花了2000多。”

这样的事情不仅这一件，各家医院经常会有先欠着、事后补交的情况。但李毅医生也坦承，光靠科室经费负担“学雷锋”，不是长久之计。

“绝大多数病人都没问题，但确实有极少数危重病人会‘逃单”’、‘拒单’。这笔钱没人掏，怎么办？”他告诉记者，这时多数只能由医院的各个科室或个人负担。“但是，现行医疗制度是医院自负盈亏，国家的投入十分有限，所以，这样的情况不能太多，多了真的负担不起。”

他的同行也向记者坦承：“一年让我学一次雷锋，行。但如果医生值个夜班就垫1000块钱，每月几千元的基本工资，确实困难。从科室奖金、经费里扣，科室主任的脸色准不好看，医生出了力不落好，谁受得了？”

“你一辈子赶上一个穷人，垫了应该。但天天遇见这种情况，力不从心。”李毅说。

他建议：“国家要让老百姓都看得起病，还需要加大对医疗事业的投入，一方面争取人人都上医保，另一方面，改善医院自负盈亏的制度，国家供养医护工作者，从而保持医疗工作的公益性。”