重型颅脑损伤合并脑梗塞6例临床观察

【关键词】 颅脑外伤；脑梗死

外伤性脑梗死是颅脑外伤后严重并发症之一，在临床中发病率较低，尤其是并发大面积脑梗塞，常引起较严重的神经功能缺失，且常被原发病所掩盖，死亡率高。因此加强病情观察，做到早发现早诊断，根据病情合理治疗，有助于提高治愈率，提高患者的生存质量。现将我科2010年06月至2011年5月6例并发外伤后脑梗死总结如下。

1 临床资料

一般资料 本组病例6例，男4例，女2例，年龄21～77岁。车祸伤5例，坠落伤1例。入院时按GCS评分3～5分3例，4～8分2例，9～12分1例。6例病例均在伤后半小时至2小时内进行CT检查发现，均存在不同程度的颅骨骨折、脑挫裂伤及硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿及脑肿胀以及不同部位的颅内血肿：其中2例存在脑疝，未发现梗死灶；24～48 h复查CT，发现脑梗死灶4例，发生部位在颞、枕叶、小脑、额颞顶叶及脑桥等部位。72小时后复查CT发现脑梗死一例，另一例于一月后出现，同时并发交通性脑积水。

2 治疗方法与结果

2.1 本组病例有4例 原发病有手术指征行开颅手术，去骨瓣减压术及血肿清除术，术后给予营养神经及营养脑细胞的药物，脱水药，激素静点，吸氧、维持水电解质平衡等常规治疗后，术后24小时 ～48小时均行CT复查，其中3例出现梗死灶，一例为大面积脑梗塞，另一例因并发脑积水于一月后出现新的神经系统症状，复查脑CT发现脑梗死灶。 入院无手术指征，给予药物治疗后1～3 d出现大面积脑梗塞2 例。

2.2 本组病例发现脑梗死后，治疗上，基本上给予中性治疗原则，既不止血也不溶栓，给予适当脱水，营养神经及营养脑细胞的药物，静点营养物质，如白蛋白、高糖，多种氨基酸，多种维生素等增强机体抵抗力。同时加用依达拉奉抗氧化，清除自由基防止再灌注损伤。

2.3 常规治疗2～3 w后，复查头CT可见脑水肿消退，测量颅内压不高者，可给予扩血管药治疗，活血化淤等治疗。

2.4 结果 死亡2例，重残1例，植物生存1例，良好2例。

3 讨论

3.1 发病机制：大面积脑梗塞是重型颅脑损伤并发症之一，在临床中发病率较低，发病机制复杂。：(1)一般认为，发生脑损伤后血液流变学发生异常变化，在暴力作用下，颅底血管发生扭曲，血管内膜损伤，血栓形成，微循环障碍（2）颅内血肿.脑挫伤.脑肿胀均对其周围组织血管产生压迫，使血管内皮细胞肿胀造成局部脑组织缺血缺氧，引发脑梗死。（3）脑外伤后蛛网膜下腔出血，引起血管痉挛，进一步引起脑缺血及脑梗死的发生。（4）外伤后，舒血管因子与收缩血管因子比例失衡，收缩血管因子相对增加，这也是引发脑梗死的危险因素。（5另外自由基引起的生物反应，也是外伤性梗塞的重要因素。（6）外伤后合并失血性休克，缺氧、应用强脱水剂可促进该病发生。

3.2 诊断及治疗 外伤性脑梗塞多是在重型颅脑损伤的基础上发生的，发病机制复杂，，临床表现缺乏特异性，易被伤后的早期症状所掩盖，容易漏诊及误诊，早期诊断更为重要，以该病发展看，外伤性脑梗塞出现常有一定的时间间隔期，基本上在复查CT时发现脑组织低密度区被确诊。本病目前尚无快速有效的治疗药物或逆转手段，本病的治疗与缺血性脑血管病的治疗原则基本相同，一般采取先保守后手术的治疗原则，可以给钙离子拮抗剂和神经营养药物治疗以及清除自由基，减轻脑水肿等药物，对范围稍大、病情较重的病人，可予小剂量脱水及激素治疗，同时配合一些物理治疗。对于颅脑损伤并发脑梗死的病人，一旦病情允许应早期行高压氧治疗，可望取得良好的疗效。对于大面积脑挫裂伤，颅内血肿、脑疝、脑水肿等发生脑梗死的高危人群更需严密观察病情，术后不宜大剂量长期使用脱水及止血药，脱水剂应根据临床情况尽可能少用，止血药一般使用三天，尽早停用，可使用尼莫地平避光泵入预防脑血管痉挛，同时，可配合使用改善脑循环，降低血液粘滞度，减少血小板黏附的药物，如灯盏花素等，加强营养支持疗法。

3.3 外伤性大面积脑梗塞的临床特点和诊断治疗具有特殊性和复杂性，重型颅脑损伤患者如出现新的神经系统症状或者原有症状加重，应警惕再发脑出血或脑梗死的出现，尽早CT复查以确诊，针对病因进行积极有效的治疗方案，减少致残率与死亡率。

参考文献

[1] 白子旭，王福兴 重型颅脑损伤合并大面积脑梗塞12例临床观察 中国论文下载中心

［2］ 柴中民.外伤后梗塞［J］.中华神经外科杂志，1998，4：251.

［3］ 张为民，钟世镇.临床解剖学丛书（头颈部分册）［M］.北京：人民卫生出版社，1998：25-47

［4］ 樊金陵，郭建军，马东周.外伤后基底节区腔隙性梗塞21例分析［J］.中华神经外科杂志，1993，9：200.