亚低温治疗重型颅脑损伤急性期临床观察

摘要：目的 观察亚低温对重型颅脑损伤急性期患者的临床疗效。 方法 将60例重型颅脑损伤急性期患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用亚低温治疗，对照组采用常规治疗，对两组患者进行临床疗效对比研究。 结果 亚低温组30例患者，恢复良好18例，神经功能障碍9例，死亡3例。对照组30例患者，恢复良好12例，神经功能障碍15例，死亡3例。结论 亚低温治疗对于重型颅脑损伤急性期患者有脑保护作用，临床上用于治疗重型颅脑损伤急性期患者安全有效，死残率降低，生存质量提高，无严重并发症。

关键词：重型颅脑损伤急性期；亚低温治疗

Abstract：Objective To explore the treatment effect of mild hypothermia treatment in cases of severe acute traumatic brain injuries （sTBI）. Methods 60 cases were divided into 2 groups： mild hypothermia treatment group and control group. Mild hypothermia was applied to the cases of sTBI in hypothermia group. Conventional treatment was applied to the cases of sTBI in control group.The treatment effect was divided into three grades， such as good recovery（GR）， neurological disability（ND） and death（D）. Results In mild hypothermia group， there were 18 GR cases， 9 ND cases and 3 D cases， while in control group， there were 12 GR cases， 15 ND cases and 3 D cases. Conclusion Mild hypothermia treatment can improve the prognosis of sTBI.

Key words：Severe acute brain injury； Mild hypothermia treatment

自1987年Busto等首次提出亚低温（32℃～35℃）脑保护的概念后，亚低温在脑复苏、颅脑外伤及脑梗死治疗方面均取得了显著成绩[1]。1991年，朱诚等在国际上证实了30℃～34℃低温对实验性颅脑损伤动物有显著保护作用[2]。重型颅脑损伤（severe traumatic brain injuries，sTBI）是指格拉斯哥昏迷记分（GCS）3～8分，且伤后昏迷或再昏迷>6h的颅脑损伤。此类患者伤后病理生理过程变化复杂，脑供血灌注不足，脑组织缺血缺氧及有害递质增加，常导致继发性脑损伤。继发性脑损伤是造成患者预后不良的主要原因，该病的总病死率高达50%[3]。2009年05月～2012年05月，笔者所在医院开展亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为伤后24h入院的急性重型颅脑损伤患者（GCS 4～8），其中男37例，女23例，年龄20～60岁。受伤原因：车祸伤35例，高空坠落伤12例，摔伤6例，棍棒砖（石）击伤5例，其他伤2例。脑损伤主要类型：原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤15例，广泛性脑挫裂伤36例，背侧丘脑损伤5例，外伤性颅内血肿53例。根据入选对象进入研究的时间顺序随机分配进入治疗组或对照组。排除标准：① 怀孕或哺乳期的妇女；② 既往有严重的慢性病史者；③ 严重的复合伤；④全身衰竭状态、体温过低或并发低血压者；⑤伴有严重心、肾功能不全者。

根据随机化原则，治疗组和对照组各有30例研究对象入选。治疗组：男20例，女10例，年龄18～60岁，平均年龄34.5岁。经CT或MR检查显示：脑挫裂伤或伴硬脑膜下血肿23例，对冲伤12例；硬脑膜外血肿8例；合并脑室内出血6例；脑干损伤3例；手术23例；GCS评分，4～5分10例，6～8分20例。对照组：男17例，女13例，年龄20～55岁，平均年龄38.4岁。经CT或MR检查显示：脑挫裂伤或伴硬脑膜下血肿22例，对冲伤10例；硬脑膜外血肿10例；合并脑室内出血8例；脑干损伤5例；手术18例；GCS评分，4～5分10例，6～8分20例。两组各项临床资料经统计学处理，差异无显著性意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法 治疗组患者急诊入院或手术后立即采用亚低温治疗仪，对头颈部及全身进行有效降温，一般使用0.5～1h后肛温即可降到35℃以下。根据肛温自动调节亚低温治疗，以维持肛温在33℃～35℃。物理降温的同时给予适当镇痛镇静（生理盐水50 ml+舒芬太尼50μg+咪达唑仑50mg），用微量注射泵静脉维持，根据患者体温、心率、血压和肌张力调整用量，以保证患者安静、无寒战为度。另外，视患者情况必要时给予气管插管或气管切开，有呼吸功能障碍者给予呼吸机辅助呼吸。通常降温3～6 d，当患者颅内压正常时撤去降温物自然复温，停用镇痛镇静药物。对照组患者除不采取亚低温治疗以外，其余常规治疗同治疗组。

1.3 监测指标 肛温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度（采用多参数监护仪监测）。

1.4 疗效评定标准 按格拉斯哥预后评分（GOS）标准评定。

1.5 统计学处理 统计资料数据均采用SPSS13.0处理。

2 结果

亚低温组死残率低于对照组，恢复良好率显著高于对照组（P

3 讨论

急性重型颅脑损伤死残率较高，亚低温脑保护疗法为急性重型颅脑损伤提高疗效带来了希望。临床应用研究结果发现，33℃～35℃亚低温治疗能够显著降低急性重型颅脑损伤患者死残率，改善颅脑损伤患者神经功能预后，并且不产生严重并发症。目前，临床上应将亚低温治疗方法列为急性重型颅脑损伤患者的常规治疗方法。

本研究结果治疗组和对照组的存活率分别为90%、90%，恢复良好率分别为60%、40%，病残加死亡率分别为40%、60%，治疗组疗效明显优于对照组，并且未发生相关的并发症，说明亚低温治疗能够显著降低急性重型颅脑损伤患者的死残率。

亚低温治疗重型颅脑损伤的机制是：①降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积。②改善缺血后再灌注脑损伤，减轻血脑屏障的破坏，保护血脑屏障，减少缺血脑梗死灶体积，减轻脑水肿。③抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用。④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性。⑤减少细胞结构蛋白质破坏，促进脑细胞结构和功能恢复。⑥最近多项研究发现，亚低温治疗还能够显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度，进一步为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据。

参考文献：

[1] Busto R， Dietrich WD， Globus MY， et al. Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury [J]. J Cereb Blood Flow Metab， 1987， 7（6）：729-738.

[2] 朱诚， 江基尧. 亚低温脑保护的研究和应用[J]. 中华创伤杂志， 1997， 13（1）：1-3.

[3] Bah， Clark RS， Kochanek PM. Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma [J]. Crit Care Med， 2003， 31：112-117.