右眼拳击伤,复视1天

病历摘要

患者，男，7岁，因右眼拳击伤，复视1天入院。患者于1天前与同学游戏中，无意被同学拳头击伤右眼，伤后右眼上下眼睑轻度肿胀，视物重影，眼球向上转动受限，伴有轻度恶心症状，未做特殊处理，而来我院就诊。眼眶与头颅CT扫描显示：右眼眶下壁骨折，余未见明显异常。门诊以“右眼眼眶爆裂性骨折”收入院。患者既往体健，无眼部外伤与颅脑外伤等疾病史，家族无遗传性疾病病史。

查体 T 37.1℃，P 90次／分，R 18次/分，BP110/70 mm Hg。神清语利，查体合作，颈软，心、肺、腹查体无异常，四肢活动自如，无引出病理征及脑膜刺激征。

眼科检查 右眼视力1.0，上、下眼睑轻度肿胀、皮下瘀血，上睑无下垂，下方球结膜下瘀血，角膜透明，前房深度正常，房水清，房闪(-)，虹膜色棕，纹理清，瞳孔圆，直径约3 mm，直、间接对光反射灵敏，晶状体透明，视色红，边界清楚，动脉：静脉=2：3，黄斑中心凹反射可见；眼压(非接触)12 mm Hg，眼球上转明显受限；下直肌被动牵拉试验(+)。

左眼视力1.0，上睑无下垂，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，房闪(-)，虹膜色棕，纹理清，瞳孔圆，直径约3 mm，直、间接对光反射灵敏，晶状体透明，视色红，边界清楚，动脉：静脉=2：3，黄斑中心凹反射可见；眼压(非接触)13 mm Hg，眼球运动自如。

双眼球无明显突出与内陷，眼球突出度：右眼13 mm，左眼13 mm；眶距93 mm，双眼眶压正常。眼眶CT扫描显示：右眼下壁线性骨折，下直肌嵌夹于骨折缝，眼睑肿胀，其余未发现明显异常。

第一次查房

住院医师 汇报病史，同前所述。

主治医师 根据患者病史，症状体征，以及影像学检查，初步考虑为右眼眼眶爆裂性骨折。

主要诊断依据 ①外伤史：1天前与同学游戏中，无意被同学拳头击伤右眼，伤后右眼上、下眼睑轻度肿胀，视物重影，眼球向上转动受限，伴有轻度恶心症状；②临床表现：右眼上、下眼睑轻度肿胀、皮下瘀血，下方球结膜下瘀血，眼球上转明显受限；下直肌被动牵拉试验(+)；③影像学表现：眼眶CT扫描显示右眼下壁线性骨折，下直肌嵌夹于骨折缝，眼睑肿胀，其余未发现明显异常，较为符合眼眶爆裂性骨折的影像学特征。

诊疗计划 ①完善全身检查，排除手术禁忌证；②紧急进行手术治疗，迅速解除骨折缝对下直肌的钳夹，防止下直肌缺血坏死或纤维化；③术后给予相应的对症处理，加强眼肌功能训练，促进下直肌功能的恢复，减少并发症。

第二次查房

主治医师 汇报病历，病史同前。

主任医师 根据患者病史、症状、体征以及相关影像学检查诊断明确，应该尽早分析完善患者全身情况检查，排除手术禁忌证，立即制定手术方案，迅速解除骨折缝对下直肌的钳夹，防止下直肌缺血坏死或纤维化。

眼眶爆裂性骨折的病因眼眶爆裂性骨折是临床上常见的眼外伤疾病，是由外力作用于眼眶软组织和眶缘,导致眶压突然增高和眶壁塌陷，眶壁骨折、眶内软组织疝出或移位等变化，引起的一组综合征。眼眶爆裂性骨折多是由于眼眶前部钝力打击引起的，如拳击、坠落、车祸等，打击力经软组织传播至眶壁，从而在眶壁最薄弱处发生骨折。其发生机制主要为液压传导或坍塌作用。一般儿童多眶下壁眶下沟、管处骨折，成年多眶内壁骨折，或内、下壁联合骨折，很少见于眶外、上壁。

儿童与成人眼眶爆裂性骨折的区别 眼眶爆裂性骨折就损伤而言，主要是骨折，但临床表现和治疗重点主要是眶内软组织损伤，爆裂性骨折观察软组织，特别是眼外肌改变最为重要。软组织损伤包括眼外肌、眶内脂肪、筋膜、神经、血管、气肿和感染等。在眼眶爆裂性骨折中，儿童与成年人表现不同，下壁线性骨折引起的下直肌嵌顿在儿童常见，眼外肌肥厚不明显，甚至可见眼外肌轻度变细。此外，内壁骨折与下壁骨折表现不同，内壁骨折较少引起内直肌嵌顿，而在下壁骨折中下直肌嵌夹及疝出则常见，尤其是在儿童患者。因此，在儿童眼眶爆裂性骨折的患者中，更应该警惕下壁骨折中下直肌嵌夹及疝出的存在，以免贻误治疗时机，而造成严重并发症。

眼眶CT扫描在眼眶爆裂性骨折诊断中的价值 CT扫描在观察眼眶爆裂性骨折中有重要的价值，它不但能够显示骨折类型，骨折严重程度，更重要的是能够分析眶内各种软组织改变，为临床诊断与治疗甚至预后提供依据。眼眶冠状位扫描不但可以观察骨折类型，而且可以清楚观察各种软组织变化，特别是眼肌肥厚、走行旋转，局部转角等方面有独特价值。横轴位能精确显示内直肌形态，矢状重建影像可见下直肌的走行，特别是当有下直肌嵌顿或疝出者。结合横轴位及矢状重建可以更加全面观察眼眶各组织改变，为诊断与治疗提供依据。在影像学检查中，CT扫描可以清楚显示眼眶软组织变化，但对组织水肿及纤维化鉴别困难，故可考虑行MRI检查，以协助诊断与治疗。

眼眶爆裂性骨折治疗方案

非手术治疗：对眼眶CT扫描未发现明确眼外肌的嵌顿与粘连，眶内软组织疝入上颌窦较少，无明显临床症状，或复视程度较轻，预计可以自行恢复者，可采用非手术治疗。此时，眼眶创伤主要是由于水肿和炎性反应造成，可以给予较大剂量糖皮质激素，配合其他消肿药物和神经肌肉营养药物，减轻炎性反应，消除水肿，促进眼外肌功能的恢复。此外，尽早嘱咐患者进行眼外肌功能训练，防止眼外肌与周围组织粘连，促进其功能的恢复。

手术治疗：眼眶爆裂性骨折手术主要是为了尽量消除复视及矫正眼球内陷，消除或减少其并发症。主要手术指征：眼球运动明显障碍，复视较为明显者；眼球内陷＞2 mm，影响患者外观者。如果有影像学检查证实眼外肌嵌顿于骨折缝，可能引起眼外肌缺血坏死者，应尽早进行手术治疗。主要方式为眶壁骨折修复术，可以联合生物材料(如Medpor)植入术重建眼眶壁。

该患者由于眼眶CT扫描显示右眼下壁线性骨折，下直肌嵌顿于骨折缝，应在排除手术禁忌证后紧急采用手术治疗，手术后配合消肿、神经肌肉营养药物等对症处理，以及早期眼外肌功能训练等。

第三次查房

主治医师 根据患者病情，于入院后3小时急诊全麻下行右眼前路开眶，松解嵌顿于骨折缝的下直肌。术后给予神经肌肉营养药物、抗炎、消肿等对症处理，并嘱患者于术后第2天起加强眼球运动训练。现术后1周，患者眼球下转时仍有轻度复视，右眼球上转无明显受限，下转轻度受限；下直肌被动牵拉试验(-)，余情况基本正常。

主任医师 该患者治疗及时，术后恢复较好，由于嵌顿于骨折缝的下直肌已经松解，右眼球上转无明显受限；但因下直肌嵌顿于骨折缝，下直肌部分受损，功能未完全恢复，所以，右眼球下转轻度受限，且下转时仍有轻度复视。

综合以上治疗措施，该患者恢复较好，现可出院，但应嘱患者继续加强眼球运动训练，促进下直肌功能恢复。

主任医师点评

眼眶爆裂性骨折是由外力作用于眼眶软组织和眶缘，导致眶压突然增高和眶壁塌陷、眶壁骨折、眶内软组织疝出或移位等变化，引起的一组综合征。由于儿童生长发育处于特殊阶段，儿童的眼眶爆裂性骨折特点与成人有较大的不同，特别是下壁线性骨折引起的下直肌嵌夹在儿童较为常见，如果未能在早期进行诊断，及时进行有效的治疗措施，解除眼外肌的嵌夹，很可能造成眼外肌的缺血坏死或纤维化，而失去功能。因此，临床医师应该对可疑患者进行眼眶影像学检查，排除眼眶眶骨与软组织的损伤，对于发生眼眶壁骨折的患者，应结合影像学检查分析骨折类型、骨折严重程度，特别是眶内各种软组织改变，为临床诊断与治疗甚至预后提供依据。对于儿童发生眼眶爆裂性骨折患者，尽早诊断，及时采取有效的治疗措施，是避免发生严重并发症的关键。