冠状动脉CT:无创的心血管解剖学检查

CT的发生发展情况及优点

CT是Hounsfield于1969年设计成功，于1972年正式问世，1979年获得诺贝尔奖。1989年，螺旋CT设计成功堪称CT发展史上的巨大飞跃，后来在此基础上逐渐从2排螺旋CT发展至目前较为常用的64排螺旋CT，检查时间已由最初的4分钟扫描1层缩短到现在的1秒钟扫描几百层图像，其功能也由最初的解剖成像发展到灌注功能成像。

当今心脏病学的最大进展莫过于心脏影像学，而心脏影像学的最大进展莫过于冠状动脉ct，多少年来人们一直渴望能够不用插入导管便能看到冠状动脉影像的愿望终于实现。自1999年第1次将多排螺旋CT(MDCT)用于冠心病的无创性检查以来，无论是在时间分辨率还是空间分辨率方面，都取得了举世瞩目的进展。在患者配合方面，新一代的机器很大程度上有了改善。应用目前的64排螺旋CT，受检者的屏气时间仅为6～9秒，使得因呼吸运动和心律不齐所产生的伪差得到大幅减少。而且，如今心脏CT所需的静脉注射造影剂用量已经减为50～90 ml，使造影剂肾病的风险也得到有效控制。根据以往的经验，在进行CT检查时，患者的心率不仅应稳定，而且一般需控制在＜70次/分，如无法达到，常需口服或静脉使用美托洛尔。另外，舌下含服硝酸甘油也可以帮助获得满意的CT图像。但是，最新的MDCT即使心律不齐以及明显的动脉钙化也能获得高质量的图像。

64排螺旋CT心脏检查的优点有：①安全，无创，检查时间短；②准确性高，适应证广，包括冠心病、先心病、支架术后复查、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤等；③无需住院，不要家属陪护，不用手术签字，患者易于接受，不会造成严重的心理压力和负担；④费用相对较低，一般为1 000～2 000元；⑤便于随访复查，监测治疗效果。

在2005年举办的北美放射学会上，由西门子公司推出具有崭新理念的双源CT(DSCT)使CT扫描的时间分辨率进一步得到大幅提升，使医生几乎可以忽略心率对CT图像的影响，确保获得良好的图像质量。2008年，GE公司展示了宝石CT，它采用宝石作为探测器的材料，能做到单能谱图像提取、物质分离、消除伪影，鉴别冠状动脉斑块性质，定量分析斑块中的血栓、纤维化、钙化成分，对狭窄程度的判断更加真实。更重要的是，它使放射剂量下降了50%，明显低于常规冠状动脉造影。

CT的临床应用

筛查 对高危病人进行冠脉CT的筛查。运动试验敏感性比较差，最主要的是没有任何缺血定位的能力，至少核素还可以定位。我觉得冠脉CT完全能胜任一般筛查工作。冠脉CT正常者完全没有必要做冠脉造影，这在欧洲心脏病学指南已经得到肯定。因为正常的冠脉CT的管壁是如此的平滑、干净，没有任何的伪差，三维成像是如此的顺利，看到图像你决不会有任何怀疑，这样的片子你可以放心地接受。冠脉CT软斑块：最容易诊断的是软斑块，到处可见。但这样小的软斑块可能是完全无害的，临床只需服用阿司匹林便可，在个别高危病人他汀类药物也可以考虑使用。临床上越来越多地见到多处纤维软斑块，狭窄程度在70%左右，临床上没有任何症状，对这样的病人就应该密切观察和强化治疗。当然，急性冠脉综合征患者是最危险的，最容易发生突然变化，所以应该及时做冠状动脉造影。

指引心脏介入治疗 例如，CT提示的软斑块和较低CT值病变帮助介入医生确定植入的支架能否轻易或有效地扩开狭窄性病变部位；冠状动脉CT还可以显示闭塞的软组织影，从而为介入器械的前进指明方向。对于冠状动脉造影显示冠状动脉内血流终止的部位，CT则更有助于评价病变的长度及其内部结构。而且，冠状动脉造影记录的仅是检查瞬间病变的形态学等外观表象，但是CT可通过测定病变部位的造影剂密度值，使显像更加充分。此外，如果把其间含有极软斑块、纤维斑块、钙化斑块、溃疡以及曲折弯曲病变的慢性闭塞病灶比喻为一个复杂的地质情况，冠状动脉CT就像一个地质探测器，其能对病灶内部成分进行探查和分析，同时有助于预测介入治疗，干预慢性闭塞病变的必要性或成功率(图1)。从这一点看来，冠状动脉CT大大节省了不必要的冠状动脉造影检查和介入治疗需求，使医疗费用得到有效控制。但是，冠状动脉CT的放射辐射问题也不容忽视。

核心提示

据相关统计，冠状动脉正常或仅有1～2处病变的受检者，冠状动脉CT对狭窄部位和狭窄程度诊断的符合率高达99.2%，这意味着仅有0.8%的患者可能出现漏诊或误诊。但对冠状动脉存在多发病变(冠状动脉明显狭窄＞5处)的患者，冠状动脉CT诊断的准确率降低至88.4%，严重的冠状动脉钙化导致难以诊断是主要原因之一。因此，对于临床冠心病诊断，现阶段冠状动脉CT还不能完全取代冠状动脉造影。