胰腺的断层解剖在多层面CT检查中的应用

胰腺由于其位于腹膜后，不少胰腺疾病在早期常无明显的临床症状，因此影像学检查在胰腺疾病的检测中具有重要作用。胰腺的影像学检测方法很多，包括CT、超声、MR、PET及血管造影等。由于CT检测速度快，大体解剖显示好，空间分辨率高，已成为目前胰腺影像学检查的主要和首选的方法之一，特别是多层CT进入临床应用之后，已从当时的4层CT，发展至16层CT、36层CT及目前的64层CT。多层CT的扫描、重建速度快，层厚薄，后处理功能强，已成为目前CT检查发展的主流。本文主要就多层CT的检查技术和方法，以及胰腺内分泌肿瘤的多层CT进行探讨。

1 多层CT的检查技术和方法

通常在检查前病人应作空腹准备，在检查前0.5~1h内分多次饮水约1000ml以充盈十二指肠和小肠，在正式检查前再饮水300ml左右以充盈胃和十二指肠。必要时可在扫描前作胃肠道低张处理，即在检查前肌注盐酸山莨菪碱(654．2)20mg或给予胰高血糖素(Glucagon)0.5-1.0mg，以减少胃肠道蠕动，并使胰腺附近的肠道有更好充盈。

以前上腹部CT检查也常采用阳性对比剂如1％左右的碘水来充盈胃肠道，但根据其他学者的报道和我们自己的经验，采用饮用水充盈胃和肠道，可更好地显示胃、十二指肠、十二指肠和十二指肠胰腺的交界面，对鉴别十二指肠、壶腹部及胰腺的肿瘤可有较大的帮助。另外也可更好地判断胰腺癌时侵犯胃和十二指肠地情况。采用阳性对比剂充盈胃和十二指肠，在增强后可影响胃和十二指肠及小肠的观察。

胰腺疾病CT检查应常规先进行平扫，以确定胰腺位置，观察是否有钙化及新鲜出血，根据需要层厚可选择5-10mm。胰腺增强扫描主要分单期扫描和多期扫描(主要是双期扫描)，一般认为胰腺炎和胰腺随访检查的病人可采用单期扫描，相应的对比剂用量为90ml左右，注射速率为2-3ml／s，延迟时间为60-70s，注射速率快的延迟时间短。这种方法所获得的图像一般可以满足临床辅助诊断的要求。对于胰腺可疑肿块的病人建议常规进行双期扫描，采用2ml／Kg的对比剂，注射速度为3～5ml／s，可以使门脉血管和肝脏达到充分强化，以检出微小的血管改变和肝脏转移灶。双期扫描根据延迟时间的不同大致可分为两种：①动脉期和门脉期；②胰腺期和门脉期或肝脏期。动脉期扫描启动的时间一般为开始注射对比剂后20～30s，胰腺期时间一般为35-40s，门脉期或肝脏期时间一般为60~90s。动脉期扫描，胰周动脉强化明显；胰腺期胰腺实质强化明显，胰腺与乏血供肿瘤之间密度差达最大，有利于小病灶的检出；门静脉期胰周静脉及肝脏实质强化最明显，有利于显示肿瘤累及静脉血管和肝脏少血供转移灶的检出。有学者认为增加动脉期扫描对于胰腺癌的检出并没有明显的帮助，故主张采用胰腺期扫描?。根据我们的经验对于怀疑胰腺癌但是病灶不明显的病人，采用胰腺期扫描参考价值可能更高，胰腺癌明确，要进行术前分期则加扫动脉期是非常必要的。对于怀疑胰腺内分泌肿瘤的病人，采用动脉期和门脉期组合则较为理想。

胰腺检查病人取仰卧位，CI'扫描方向可以从头侧向足侧扫描。胰腺检查动脉期或胰腺期层厚一般为2．5～5mm，要求做CTA者层厚可更薄些，为1.2-2.5mm，重建间隔为0.6-1.2mm。胰腺期或动脉期扫描范围主要为胰腺，门脉期或肝脏期扫描范围包括胰腺和肝脏全部，也有人主张扫描范围可以从膈面至髂嵴。

图像的后处理技术：由于多层cT具有很强的后处理功能，可以进行几乎任意层厚的后重建，实际上已降低了对扫描层厚的严格要求。常用的后处理技术主要包括各种冠状面和斜面的多平面重建(MPR)，最大密度投影法(MIP)和容积重建(VR)等。采用曲面重建(CPR)、VR或Min Ip重建，可有助于在一个层面上显示整个胆管、胰管系统及胰腺的血管等。

2 胰腺内分泌肿瘤的多层CT

胰腺内分泌肿瘤可分为功能性和无功能性两大类，功能性内分泌肿瘤与特定的激素分泌有关，具有特异的临床症状，影像学主要用于定位诊断。无功能性内分泌肿瘤则不具有特异的生物学功能，亦无特异的内分泌功能紊乱等临床症状，常于无意中发现。功能性胰腺内分泌肿瘤包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤、胰多肽瘤等。对于胰腺内分泌肿瘤的检查，CT相对优于普通的腹部超声检查。CT平扫时胰腺内分泌肿瘤通常为等密度，如肿瘤直径小于15mm时，胰腺的外形常无明显变化，位于胰腺边缘的肿瘤可呈边缘凸出或分叶状表现，有时肿瘤内可见到细小的线状或结节状钙化，注射对比剂后多数胰腺内分泌肿瘤在动脉早期即可有明显的增强，随着胰腺实质的增强，这种强化可变得不明显，典型者可出现环状强化。对于恶性胰腺内分泌肿瘤CT也有助于检出肿瘤对周围组织的侵犯和转移。多层CT采用更薄的层厚、更宽的探测器宽度进行动态增强扫描和灌注成像，可进一步提高胰腺内小的内分泌肿瘤的检出率。对于临床症状典型而胰腺内未发现病灶的患者，可扩大扫描范围以排除异位的胰腺内分泌肿瘤的可能。无功能性内分泌肿瘤发生在胰头部稍多，多数较大，大体上可分为实性、囊性和混合性三种，呈圆形或类圆形，表面大多光整，可呈分叶状，肿瘤与胰腺组织常有明显的分界，并向胰腺外生长。

CT扫描时呈等密度或低密度，瘤内可见斑片状或不规则钙化，注射对比剂后病灶可有较明显的强化，其内密度可不均匀，病灶边缘清楚。多层CT有较高的空间分辨率和时间分辨率，在快速成像方面有优势，使得多层CT灌注成像成为可能。其具体方法为静脉内快速团注40-50ml对比剂，注射对比剂时开始扫描一次，7～9s后以cine方式每1s扫描一次，直到50s左右。扫描为同部位连续扫描，获得同一部位随时间变化的一系列图像，通过计算机处理可以获得该部位多层面的时间一密度曲线，并据此计算出单位时间单位组织内的血流灌注量，反映组织的功能信息。胰腺CI'灌注成像可以用于判断胰腺炎的严重程度及其预后，胰腺肿块的血供特点，糖尿病患者的胰腺灌注、胰腺移植术后的血供情况等。

参考文献

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