颅脑外伤术后持续昏迷患者的护理

颅脑外伤主要指交通事故、跌倒、坠落、受钝器击伤或锐器砍伤所致的损伤,病情发展快而危重,需要严密的观察,及时采取应急措施和精心护理。我院2007年1月至2009年11月,共收治颅脑外伤术后持续昏迷患者58例,现将其护理报告如下。

1 临床资料

本组患者58例,男43例,女15例,年龄最小11岁,最大74岁,平均38.6岁。受伤原因为车祸、坠落伤、打击伤、砸伤。伤后昏迷时间最长24 h,最短1 h,平均5.6 h。入院时GCS评分最低3分,最高11分,平均7分。术后昏迷时间最短15 d,最长96 d,平均27.5 d。气管切开10例,套管保留时间最短16 d,最长84 d,平均27.5 d。

2 结果

对58例颅脑外伤术后持续昏迷的患者应用本组护理方法后,自动出院7例,治疗好转及痊愈41例,植物生存3例,死亡7例。出院患者中生活能自理者18例,部分自理者19例,完全不能自理16例。出院3个月后随访41例,其中26例能自理生活;15例因偏瘫、癫痫、语言功能障碍等生活不能自理或部分自理。自动出院7例中的4例及3例植物生存均因各种并发症死亡。

3 护理

3.1 使用脱水剂护理脑外伤后由于脑血管破裂、脑细胞损伤,使脑功能处于紊乱状态,引起脑水肿、颅内压增高甚至出现脑疝。在早期护理中,密切观察瞳孔变化,消除脑水肿,预防脑疝尤为重要。应用20%甘露醇是降低颅内压最有效的治疗方法,对于长期昏迷者颅内高压持续时间较长,脱水剂应用时间宜长,本组病例使用脱水剂最长30 d。在应用脱水剂时输入速度要快,20%甘露醇250 ml在20 min内输完。本组有3例用大剂量甘露醇脱水,症状无好转,颅内压反而升高,停用甘露醇使用速尿后颅内压有所下降。有研究发现[1],局部血脑屏障破坏后甘露醇随血浆蛋白成分渗出血管外脑组织间隙内,从而使局部渗透压升高而吸入大量水分导致局部脑水肿加剧,须加强观察并及时发现。此外大量应用脱水剂易并发水电解质、酸碱平衡紊乱及急性肾功能衰竭。本组出现水电解质紊乱12例,酸碱失衡1例,故要加强护理观察。

3.2 应用促醒药物的护理脑苷肌肽、纳络酮、胞二磷胆碱、脑活素等促醒药物,应用时严格按医嘱给药,同时严密观察药物的副反应。本组5例应用脑苷肌肽后体温升高,全身皮肤出现红色斑疹瘙痒等过敏反应。经停药,给予激素、非那根等药物抗过敏处理后,体温正常、皮疹消退,病情好转。

3.3 应用镇静剂的护理一般在术后即予巴比妥类药物,既有镇静作用,又有保护脑组织的作用,防止抽搐。对术后躁动严重、高热者需用冬眠药物时,注意此类药物易致患者神志障碍加重、呼吸道分泌物坠积。因此,须加强呼吸道护理,必要时行气管切开。本组12例伤情严重者,大剂量应用镇静药物,昏迷程度深,呼吸道分泌物多无法自行排出,出现明显的呼吸困难、发绀。10例及早行气管切开术,清除呼吸道分泌物,低氧血症明显改善。2例由于家属拒绝气管切开致病情恶化而死亡。

3.4 高热护理持续昏迷者术后往往出现中枢性高热。高热可使脑脊液的分泌量增加,分泌速度加快从而使颅内压升高,加重脑水肿[2],故必须将体温控制在38 ℃以下。本组病例均发生不同程度的中枢性高热,体温38～40 ℃,采用头戴冰帽、四肢大血管冰敷、静脉液体温度控制在4 ℃左右输入并降低环境温度,给与冬眠药物肌肉注射等降温措施。降温同时防止冷刺激使脑血管痉挛致出血或缺血,加重病情。5例死亡者中有2例因过高热(40 ℃以上),降温处理效果不佳,致中枢性呼吸循环衰竭死亡。自动出院者中有4例因中枢性高热,病情危重,家属放弃治疗。

3.5 呼吸道管理持续性昏迷者常因神志不清,咳嗽和吞咽反射减弱,易误吸造成呼吸道阻塞或感染并发吸入性肺炎,使肺部有效通气量减少,影响脑部供血供氧,使患者病情加重。对此,加强基础护理,勤翻身、勤扣背、勤吸痰,必要时行气管切开术或雾化吸入,保持呼吸道通畅,减少肺部并发症。对昏迷患者不论轻重均予鼻饲,以防止误吸。

3.6 术后病情观察颅脑外伤开颅血肿清除术后24 h内是颅内血肿再发的危险期;1周内为脑水肿的高峰期,也是喉头水肿、呼吸道分泌物阻塞各种并发症多发期[3]。因此要密切监测生命体征、神志、瞳孔及颅内压变化,30～60 min监测1次。本组6例患者术后观察中见神志障碍加重、呼吸慢、脉搏慢、血压升高、颅内压明显升高,及时行CT复查,证实为再发颅内血肿,行第二次开颅手术,3例好转,其中1例麻醉清醒后拔除气管导管,4 h后呼吸困难明显加重,出现三凹征,为喉头水肿,紧急行气管切开,呼吸困难改善;3例死亡。

3.7 加强营养脑外伤术后昏迷患者,随着昏迷时间的延长,机体消耗量增加。因不能进食,术后2周内主要通过静脉供给营养,2周后可鼻饲流质,此时要合理搭配各种营养成分,促进机体功能恢复。

3.8 预防多器官功能衰竭脑外伤长期昏迷患者较易出现多器官功能衰竭[4]。其病因:(1)神经性营养功能减弱;(2)长期消耗,营养摄入不足;(3)器官创伤;(4)某一器官疾患加重,导致一系列病变。这些都是导致多器官功能衰竭的原因。一旦出现多器官衰竭,预后较差。因此在护理时要注意观察呼吸、循环、肾功能变化,发现异常及时处理。

3.9 预防褥疮 加强皮肤护理,每2～3小时翻身扣背1次,对卧床时间长、年老体弱、衰竭患者可卧海绵、气垫床,保持床单整洁,骨隆突处用红花酒精按摩。本组无褥疮发生。

4 小结

颅脑外伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤,多数患者需要进行手术治疗,术后常引起患者持续昏迷。近年来,颅脑外伤术后昏迷已经临床护理工作者的广泛重视。呼吸道的管理,术后病情观察,预防多器官功能衰竭是颅脑外伤术后持续昏迷患者术后治疗的关键,为取得最佳治疗护理效果,目前临床还有待研究。

参考文献

[1] 陈通会.急诊神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:31.

[2] 李花平,俞燕生.亚低温治疗重型脑损伤的临床分析[J].现代医药卫生,2006,22 (24):3782.

[3] 陈华辉.神经外科手术并发症及其处理[M].南京:江苏科学技术出版社,1987:31-45.

[4] 陆殿霞.46例颅脑外伤术后持续昏迷患者的护理[J].实用临床医药杂志,2006,2(2):55.