新医改下基本医疗保险基金可持续发展研究

【摘要】 基本医疗保险基金是保障整个医疗保险制度正常运转的基础，基本医疗保险基金的可持续发展，不仅直接关系到参保人员的切身利益，还关系到基本医疗保险制度的公信力。随着医疗改革的深入，基本医疗保险覆盖面逐步扩大，同时基本医疗保险基金面临的各种问题也随之增多，如何使基本医疗保险持续稳定地发展已成为各界关注的焦点。

【关键词】 基本医疗保险 基本医疗保险基金 可持续发展

基本医疗保险基金直接关系到人民群众基本医疗保障需求，是基本医疗保险制度正常运转的基础。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，原有基本医疗保险基金管理方法已不能满足当前的需要。因此，有必要对基金管理体制和机制进行改革，使其更趋科学化、规范化，以保证基本医疗保险基金的可持续发展，从而进一步提高我国医疗保险资源配置的有效性。

一、基本医疗保险基金可持续发展的重要性

1883年，德国颁布了《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这样规定标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度产生了。

我国医疗保险制度的发展经历了两个阶段，一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。1952年，国务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》，在全国实行了公费医疗制度。然而随着社会主义改革开放，传统的医疗保险制度存在的问题逐渐暴露出来，1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，自此开始，我国医疗保险制度进入了社会医疗保险时期。

基本医疗保险具有保障、互济和调节收入分配关系等三项重要的功能。它可以保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求；并通过建立基金个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担，降低了风险程度；还可以对社会收入进行再分配，由高收入者向低收入者进行转移支付，从而有利于社会的公正和稳定。因此，应充分认识到基本医疗保险基金可持续发展的重要性，加快推进基本医疗保障制度建设，管好、用好基本医疗保险基金，逐步提高基本医疗保障水平，以保障参保人员的基本医疗权益，切实减轻人民群众医药费用负担。

二、新医改下基本医疗保险基金管理存在的问题

1、相关法规制度不健全

目前，我国主要根据《会计法》、《事业单位财务规则》等对医疗保险基金管理机构进行财务监督，但还缺乏专门的财务监督法律法规，无法进一步规范医疗保险基金管理机构财务监督主体的监督职责，使财务监督工作缺乏有力的法律保障。同时，由于处罚力度不大，为某些不法分子提供了侵占、挪用和骗取基本医疗保险基金的机会，从而导致了基金的大量流失，不利于基本医疗保险基金的可持续发展。

2、基本医疗保险基金筹资力度不大

我国基本医疗保险基金还存在筹资能力不强、社会化程度低的情况。基本医疗保险征缴部门大多是坐等上门缴费，征缴不积极，不到位，导致欠费率逐年增高。有些单位在缴纳医疗保险时，存在选择性投保的现象，老弱病残积极参保，但年轻的职工参保的积极性却不高。再者还有些单位故意少报、瞒报职工的真实工资，压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费，这些问题都加大了医疗保险筹资的难度。

3、医疗费用支出增长加快

参保人员年龄结构呈现老龄化趋势，由于退休人员不再缴费，这就使得基本医疗保险基金的供给相对减少，而同时享受医疗保险待遇的人数却在迅速增加，加大了基本医疗保险基金的压力。随着人民生活水平的提高，人们已不再满足于单纯的“有病治病”，而是逐步转向保健养生，主动进行医疗方面的消费；同时医院医疗设备的更新和技术进步在一定程度上也导致了医疗费用的增加；另外，参保人员在选择治疗手段上，一般都会趋向于选择费用较高的治疗方法或者方案，而部分医院医生出于利益驱动，也会引导病人使用价格更加高昂的药品或者手术方案，这都加快了医疗费用支出速度的增长。

4、信息建设不规范，基金运作效益低

目前国家或者省市并没有开发建立统一的社会保险信息化软件管理系统，而是由各统筹地区自行开发，这样不仅会造成大量人力、财力、物力的浪费，也不利于管理信息系统的规范性。由于社保部门管理经费少，投入在信息系统软件开发中的资金也少，造成社会保险费征管信息网络建设滞后，统计数据存在较大的误差，地税与社保一些财务和业务的往来信息传输还停留在手工操作上，不利于社保基金征管工作的开展。当前我国积累的医疗统筹基金都分散在各县市管理，并且只能存在银行或购买国债，而各个银行争相存储基金，导致基金存储分散且存期短，基金难以得到有效的增值。

5、财务监督主体缺位，内部控制制度不完善

我国基本医疗保险基金的外部财务监督主体主要有劳动保障、财政部门、审计机关等，然而这些机构之间的监督责任划分并不明确，在某些监督职责上具有一定的同一性，容易使基本医疗保险基金财务监督工作出现交叉或重叠的局面，不利于财务监督效能的发挥。基本医疗保险基金的内部财务监督主体主要有内设财务机构及财务工作人员，内设财务部门的负责人由医疗保险基金管理机构领导任命，而内设财务部门又要向医疗保险基金管理机构的领导人负责，这就决定了医疗保险基金内部财务监督的复杂性，不利于监督的独立性和公正性。

基本医疗保险基金管理机构要求工作人员尽职尽责，廉洁高效地进行工作，然而由于基本医疗保险基金管理机构缺乏完善的内部控制制度，无法对内部工作人员进行有效地监督，使得部分员工在工作时存在办事效率低下、纪律涣散等现象，岗位之间缺乏有效的制衡，日常稽核与定期审计只是走走过场，甚至个别员工还存在贪污、腐败等现象，严重影响了基本医疗保险基金的可持续发展。

三、新医改下促进基本医疗保险基金可持续发展的对策

1、完善基本医疗保险法律法规

加强基本医疗保险基金管理，必须要有完善的法律法规体系作保障。国家要尽快制定相关法律法规，加快基本医疗保险的立法进程，提高医疗保险的立法层次，对管理体制、参保范围、筹资办法以及征缴方式等做出法律方面的规定，同时加大执法的力度，做到有法可依、执法必严。

2、加大基本医疗保险的筹资力度

为保证基本医疗保险基金的可持续发展，首先应改进医保基金的筹集机制，探索从多种渠道筹集资金，扩大医疗保险基金征缴面，建立起合理的医疗保险基金增长机制，以弥补原有医疗保险基金征缴方式的不足。其次应进一步拓宽缴费形式，对于确实无能力缴费的企业，可以通过变现部分资产解决职工的参保问题；对于资金周转暂时困难的企业，可以先与社保机构签订协议暂缓缴纳医疗保险费用，待企业财务状况好转时再一并缴清；对于能够缴纳一部分费用的企业，则可以适当的调低缴费率。再次在部分经济水平较发达的地区，可以适当提高基金征缴率，以维持基金的收支平衡。

3、加强基金的支出管理

加强基金的支出管理，应尽快构建基金管理中心的预算管理体系。社会基本医疗保险基金管理的原则之一就是保基本，随着我国人口老龄化趋势的发展，不同人群的基本医疗需求也发生了变化，而在一段时期内疾病的发生概率也是不断变化的，基金管理机构在做预算时，要充分考虑到这些基本信息，确保做出的支出预算能够满足参保人实际的基本医疗需求。同时，基本医疗保险管理机构还应明确各个部门的职责和目标，对资金运行情况进行有效的监督控制，以实现医疗基金收入与支出的平衡，实现基本医疗基金保基本的目标。

4、完善财务监督机制

一是应建立健全医疗保险内部控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡的内控机制，明确岗位分工，将考核指标分解落实到每个员工身上，建立起有效的绩效目标考核机制，使医疗保险基金管理机构内部管理更加规范。二是应使财务监督机构更具权威性，国家要加大基本医疗保险基金监管方面法律法规的建设力度，对违反相关规定制度的机构要坚决予以处罚，相应的也要对严格遵守规章制度的机构进行奖励，从而加大财务监督工作力度。三是要确保财务监督机构及其工作人员的独立性，医疗保险管理部门应当成立专门的财务监督部门，任用专业人员，以增强财务监督机构和人员的独立性。四是应建立基本医疗保险基金内部审计制度，通过审计及时发现并整改基金管理中存在的问题，定期向社会公布基金的收支情况，接受社会各界的监督。

5、建立基本医疗保险基金预警机制

基本医疗保险基金预警机制一方面可以通过分析与基金运营相关的各类财务和经营状况信息，判断是否存在可能危害基金的关键因素，若存在，财务预警系统则能预先发出警告，从而避免潜在的风险转变为现实的损失；另一方面预警机制还可以及时找到导致基金运营状况恶化的根源，使管理者能够有针对性地制定有效的措施，阻止基金管理状况的继续恶化。在构建基本医疗保险基金预警机制时，一是应建立医疗保险费用支出预警机制，对医疗机构设定允许值范围，对接近和超标的机构进行警告，限期整改，以实现基金收支平衡的目的；二是应建立费用统账分配预警机制，当单位划入个人账户的缴费超过一定限额时予以警告。

6、重视医疗保险信息系统建设

医疗保险信息系统为医疗保险经办机构进行动态管理提供了数据支撑。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统不仅可以了解参保人的医疗需求，有针对性地调整医疗保险基金的预算和支付；还可以对医疗服务机构的运营进行时时监控。通过医疗保险信息系统，能够及时、全面掌握医疗保险基金基本数据以及参保人员的就医情况，并可以实现与定点医疗机构、定点零售药店的信息共享，便于医疗保险审核人员进行实时监管，可以有效地控制医疗保险基金的支出，实现基本医疗保险基金的可持续发展。

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