外剥内扎合弧形切口皮桥游离术治疗环状混合痔临床研究

【前言】外剥内扎合弧形切口皮桥游离术治疗环状混合痔临床研究由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。LI Min,TANG Xuegui,WU Zhijiu,DU Lijuan, YANG Yongjun, HE Decai, WANG Zhengli (The Coloproctological Dept. Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000,Sichuan,China) Abstract:Objective: To investigate the operation way to r...

摘 要:目的:探讨能减少环状混合痔术后并发症、降低痔复发率的手术方式。方法:将148例环状混合痔患者随机分为治疗组与对照组各74例,治疗组在对照组外剥内扎术治疗基础上加用弧形切口皮桥游离术,比较两组疗效、伤口愈合时间、术后并发症及复发率。结果:两组疗效均为100%;两组伤口愈合时间分别为(13.5±3.2)天、(16.8±3.1)天;术后切口水肿分别为21例、56例,残留皮赘分别为5例、31例;狭窄分别为1例、15例;半年复发分别为4例、14例;两组伤口愈合时间及治愈率无显著差异(P>0.05),但术后并发症、复发率有明显差异(P

关键词:环状混合痔;外剥内扎术;弧形切口;皮桥游离;临床研究

中图分类号:R657.18 文献标识码:B 文章编号:1673-7717(2010)01-0122-03

Clinical Study on External Dissection & Internal Ligation plus Arc Incision &

Skin Bridge Drifts Away in Treatment of Circular Mixed Hemorrhoids

LI Min,TANG Xuegui,WU Zhijiu,DU Lijuan, YANG Yongjun, HE Decai, WANG Zhengli

(The Coloproctological Dept. Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000,Sichuan,China)

Abstract:Objective: To investigate the operation way to reduce the circular mixed hemorrhoids complications and cut down the relapse rate. Methods: The 148 cases was randomly divided into the treatment group and the control group ,each group has 74 patients .Patients in the control group were treated with external dissection & internal ligation .Arc incision & skin bridge drifts away was added to the treatment group. Comparison the curative effects , the Wound healing time, the complications and the relapse rate. Results: The curative effects were 100% in each group,The Wound healing time were (13.5±3.2) days and (16.8±3.1)days. The incision edema cases were 21 and 56, The remained abnormal outgrowth skin cases were 5 and 31, Thenarrow cases were 1 and 15, the relapsed cases after six months were 4 and 14. It showed that there was no significant difference in the curative effects and the Wound healing time(P>0.05),but there was significant difference in the complications and the relapse rate between the two groups (P

Key words:circular mixed hemorrhoids ;external dissection & internal ligation;arc incision; skin bridge drifts away; clinical study

我国直肠疾病中痔的发病率占80.6%[1],环状混合痔是痔发展的最后阶段,患者肛管失去正常的生理解剖结构, 齿状线下移或消失,传统外剥内扎术术式不能同时解决术后疼痛、水肿、出血、狭窄、外翻、创口裂开、术后复发等问题。本院自2007年9月-2009年1月对74例环状混合痔患者采用外剥内扎合弧形切口皮桥游离术治疗,并与74例采用传统外剥内扎术治疗的患者相比较,疗效确切,并减少了术后并发症,降低了痔复发率,现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1 诊断标准[2] 在混合痔诊断成立的基础上合并下列任何一项时即诊断成立:①肛缘外痔成360°全肛管分布;②肛管完全下翻并有齿线相应下移;③大便时痔呈环形肿胀或脱出。

1.1.2 纳入标准 ①符合环状混合痔的诊断标准; ②年龄在18～60岁之间;③患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并结肠型便秘和器质型便秘病人;②年龄60岁的病人;③有严重其他合并症者(如心脑血管疾病患者、糖尿病患者、甲亢病患者、血液病患者、精神病患者以及不合作者……);④有手术史或瘢痕体质的患者;⑤妊娠或正准备妊娠的妇女。

1.1.4 一般资料 治疗组:74例环状混合痔中男42例,占56.76%,女32例,占43.24%;年龄18～60岁,平均34.5岁;病程2～23年,其中嵌顿痔18 例,占24.32%。对照组:74例环状混合痔中男35例,占47.30%,女39例,占52.70%;年龄20～60岁,平均35.4岁;病程1～30年,其中嵌顿痔13例,占17.57%。两组病例在年龄、病程及嵌顿痔所占的比例上无统计学差异(P>0.05)。

1.1.5病例分组 用SAS软件将148例患者随机分成两组。治疗组用外剥内扎合弧形切口皮桥游离术治疗,对照组用外剥内扎术治疗,两组均行腰俞麻醉,并采用膀胱截石位。

1.2治疗方法

1.2.1 治疗组根据环状混合痔的类型、痔块的数目和位置, 精心设计,作3～6 个放射状切口,剥离切除该位外痔,若该位有内痔,并于肛内齿线上方0.5cm处结扎,同时结扎其余部位内痔。于两切口间,外痔的外侧边缘分别作弧形切口,游离两切口间的皮桥,使皮片厚薄适中,剥离皮下静脉团,切除多余的皮赘,用1∶10肾上腺素与生理盐水混合液冲洗压迫切口,检查无活动性出血后,弧形切口用7号丝线间断缝合。用食指拿入肛中检查松紧度,若过紧,于6点位作放射状切口,或切断部分内括约肌使松紧适度。术毕肛内放置太宁栓1枚,明胶、油纱、塔形纱布,宽胶布固定。术后清淡饮食,合理使用抗生素,换药至愈。

1.2.2 对照组根据环状混合痔的类型、痔块的数目和位置, 精心设计,在外痔部分顶端肛缘至齿线的皮肤上作3～6 个V形切口,钝性剥离痔外静脉丛及皮瓣至齿线稍上,以大弯止血钳夹持被剥离的痔外静脉丛、皮瓣及内痔基底部,7号丝线行8字缝扎,剪去V形切口内的静脉丛及两侧皮瓣,1号丝线间断缝合切口。用食指拿入肛中检查松紧度,若过紧,于6点位作放射状切口,或切断部分内括约肌使松紧适度。术毕包扎及术后处理同上法。

1.3统计学处理

采用χ2检验、u检验。

2结 果

2.1 疗效标准[2]

(1)疗效标准:痊愈:症状与体征均消失;显效:症状消失,留有皮赘或内痔黏膜轻度充血,痔核变小;有效:症状和体征均有改善;无效:症状和体征均无改善。

(2)功能评价标准:正常:对大便、肠液、肠气的控制正常;部分失禁:对肠液、肠气、稀便不能控制,或污染内裤;完全失禁:对成形大便不能控制。

(3)证候疗效评定标准:临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

计算公式(尼莫地平法)为:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2.2 复发判定标准

术后随访半年,伤口愈合后又出现便血、肿物突出或伴有疼痛。

2.3 并发症评分标准

(1)疼痛程度评分标准[3]:0分:无疼痛;1分:疼痛可忍受,能正常生活,睡眠基本不受影响;2分:持续疼痛,睡眠受干扰,病人主动要求用镇痛药;3分:强烈的持续疼痛,往往伴有植物神经功能紊乱,睡眠严重受到干扰,需用镇痛药治疗。

(2)便血的评分标准:0分:无出血;1分:出血,手纸上可见血迹;2分:便后滴血;3分:喷射状出血。

(3)水肿的评分标准:0分:无水肿;1分:轻度水肿(1/2肛周面积)。

(4)狭窄的评分标准:狭窄是指伤口愈合后仍排便困难,大便变细,指检时食指通过困难[4]。0分:无狭窄;1分:轻度狭窄,大便变细,指检时食指能通过,但口较紧;2分:中度狭窄,大便排出困难,指检时食指通过较困难;3分:重度狭窄,大便排出极困难,指检食指不能纳入肛内。

2.4 疗效

治疗组有3例患者随访期间脱落,对照组有4例患者随访期间脱落。脱落患者均按复发计算。两组术后疗效、并发症、伤口愈合时间、残留皮赘及术后半年复发率分别见表1～3。

3讨 论

3.1 环状混合痔手术治疗的难点

环状混合痔具有内痔和外痔的特点,且肛缘周围均有外痔,使整个突起之痔呈环状。根据Parks对周径变化与痔核切除数量的关系论述,曾告诫:切除3枚以上痔核,就有导致狭窄的可能。就环状混合痔手术而言,既要求一期彻底根治痔病,又不使造成狭窄等后遗并发症,其手术难度之大显而易见。探索一种既能彻底消除临床症状, 又能尽量减小对正常肛管生理解剖结构破坏的手术方式是目前治疗环状混合痔的研究方向[5]。目前临床传统的环状混合痔手术方式是外剥内扎术,即外痔剥离,内痔结扎[6]。但该手术方式在治疗环状混合痔时切除过多则易引起肛周、肛管大面积皮肤缺损而形成狭窄, 切除过少则易残留皮赘,且常并发水肿,术后复发率较高。所以我们将微创整形的原则引入肛肠科,根据的生理形态、功能、病理变化及肛管直肠动力学原理设计出改良术式“外剥内扎合弧形切口皮桥游离术”术式用于治疗环状混合痔,达到了满意的临床效果。

3.2 本术式的优点

(1)放射状与弧形切替,减少复发:本术式放射状与弧形切替可避免多部位放射状切口,过多损伤肛管皮肤,形成狭窄、排便困难及便时出血,也可完全切除两放射状切口间冗长的皮赘,减少术后复发。(2)皮桥游离,避免水肿:皮桥游离,皮桥下静脉团剥离干净,避免术后水肿、缝合处肉芽长出及裂开,有利于伤口愈合。(3)弧形切口与肛缘平行,避免外翻:两放射状切口间采用弧形切口与肛缘平行,未增加创口的张力,故创口疼痛较轻,弧形切口位于外痔的外侧边缘既不伤及肛管皮肤,又便于拆线,也不引起外翻,创口平整,外观形态保持不变。(4)保护齿线,有利于排便:齿线区是排便运动的诱发区,本术式间断弧形切口,避免了过多放射状切口对肛管及齿线区的损伤,最大程度上保留了皮肤黏膜即ATZ 上皮,使在最大程度上保持原有的形态和恢复原有的感觉功能,维持正常的排便活动。(5)保护肛管皮肤,避免狭窄:放射状与弧形切替,并作皮桥游离而不过多切除肛管皮肤,使肛管口径不缩小,避免狭窄。

本研究结果两组疗效均为100%;两组伤口愈合时间分别为(13.5±3.2)天、(16.8±3.1)天;治疗组术后发生水肿21例,残留皮赘5例,轻度狭窄1例,术后半年复发4例;对照组术后发生水肿56例,残留皮赘31例,轻度狭窄14例,中度狭窄1例,术后半年复发14例。两组伤口愈合时间及治愈率无显著差异(P>0.05),但术后残留皮赘、水肿、狭窄、复发率有明显差异(P

3.3 本术式注意事项

(1)查清内痔、外痔的分布和主次关系,设计好外剥、内扎的位置,以及保留肛管皮桥、黏膜桥的部位、数量。一般保留3～4条肛管皮桥、黏膜桥,每条肛管皮桥的宽度≥0.5cm,黏膜桥的宽度>0.2cm。(2)尽量不损伤齿状线,以保持其原有功能。(3)外痔剥离至齿状线,过高易致出血,过低易致术后水肿。因黏膜血管丰富,剥离至齿状线上时损伤粘膜血管而致出血;剥离未至齿状线处,结扎肛管皮桥,静脉淋巴回流受阻,形成水肿[7]。(4)弧形切口尽量靠近痔与皮肤的自然分界线,避免过多切除肛管皮肤,皮桥游离成薄片,使弧形创口保持自然扩张状态,弧形切口只缝合皮肤,缝合平整,缝合面适中。(5)放射状切口长度超过弧形切口,切口边缘自行对合,可不缝合,有利于引流,伤口不致于短缩,呆滞不长,若有明显的活动性出血可用7号丝线结扎,换药时牵扯结扎线可自行脱落。(6)术后保持大便通畅,拆线前可每日便前用开塞露20ml,注肛以帮助排便,避免排便困难或过度用力排便致伤口水肿、疼痛。

总之,外剥内扎合弧形切口皮桥游离术治疗环状混合痔既能一次性切除痔核, 又能重建肛管支架使肛管皮肤平整、美观, 保持肛管的解剖生理功能,符合的生理功能、病理变化及肛管直肠动力学原理的要求,弥补了环状混合痔外剥内扎术的不足,减少术后残留皮赘及切口水肿、狭窄等并发症,降低痔复发率,且外观美观,提高了手术质量[8],是一种较为理想的手术方式。

参考文献

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[8] 姜春英, 管仲安, 董雪梅, 等.保留肛垫分瓣断桥缝合术治疗环状混合痔[J].中华普通外科杂志, 2000,15(11):6501.