完全无关化经皮肾镜取石术的荟萃分析

【摘要】目的 系统评价完全无管化经皮肾镜取石术相对于标准经皮肾镜取石术的安全性与可行性。方法 搜集国外的有关完全无管化与标准经皮肾镜随机对照对照试验的文献，对符合要求的的试验并采用Reman5.1软件进行meta分析。结果最后纳入4篇RCT，共315名患者。Meta分析结果显示：手术时间、住院时间、恢复正常活动的时间方面完全无管化优于标准PCNL；血红蛋白下降、输血发生率、结石清除率两组进行比较时，差异无统计学意义。结论 完全无管化经皮肾镜取石术对于选择性患者在缩短住院时间、恢复正常活动时间及手术时间方面较标准经皮肾镜取石术更具优势。由于本系统评价纳入研究数量少，且有存在选择偏倚、实施偏倚与发表偏倚的可能性，故应谨慎看待以上结论，期待更多高质量的随机对照试验提供更可靠的证据。

【关键词】经皮肾镜；完全无管化；荟萃分析

【中图分类号】R256.5【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-15-03

经皮肾镜取石术现已成为治疗上尿路结石的首选方法[1]，手术常需留置肾造瘘管及输尿管内支架管以达到引流及止血的目的。而完全无管化PCNL（即不留置肾造瘘管也不留置内支架管）由于有术后无留置支架管所引起相关不适且能避免二次返院拔除输尿管内支架管的优点。目前在国内外已经逐渐受到泌尿外科医生及其患者的重视，为探讨完全无关化经皮肾镜取石术的相对于标准经皮肾镜取石术的安全性与可行性进行meta分析，以期得到比较明确的结果，供临床参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1纳入标准：（1）研究类型：临床随机对照试验。（2）研究对象：适用于PCNL者，术中无明显出血，无需二次PCNL，无肾脏解剖结构异常。（3）干预措施患者均为接受PCNL，根据手术方式随机分为两组：A组（试验组）完全无管化PCNL，B组（对照组）标准PCNL。（4）观察指标：手术时间、住院时间、恢复正常活动需要的时间、术前术后血红蛋白的改变和结石清除率。

1.1.2排除标准：（1）非随机对照研究，随机对照试验但不能获得meta分析必需的数据；（2）患者采用其他方式治疗，或不适合经皮肾镜；（3）术中出现严重并发症。（4）非英文文章

1.2方法

1.2.1检索策略：按照Cochrane协作网工作手册的要求制定检索策略。（1）计算机检索：5种相关数据库，包括PubMed、0vid、ScineceDireet、EBSCO、Embase，检索年限均为1966―2012.6。（2）检索词 tubeless pcnl，tubeless and stentless pcnl，totally tubeless pcnl。

1.2.2文献筛选与资料提取：根据纳入/排除标准筛选文献。文献质量评价和数据提取由2名评价员独立完成，并交叉核对。对缺乏的资料通过与作者联系予以补充。数据提取包括文献基本信息、患者基线情况、干预措施、结局指标、采用的统计方法和结果、作者的结论等。

文献质量评价：纳入研究的方法学质量采用Jadad质量计分法。

统计分析 Meta分析采用RevMan 5.1版软件。对二分类变量以 RR 及其 95%CI 为疗效分析统计量，对连续性变量以加权均数差及其 95%CI 为疗效分析统计量。首先对纳入研究进行同质性检验，如无异质性则采用固定效应模型；有异质性者采用随机效应模型，并分析异质性来源。

2结果

2.1文献检索、筛选结果及纳入研究的基本特征共获得文献246 篇 ， 通过阅读题目和摘要筛选31篇获取全文后进一步评 估并 合并相关文献 ，最终纳人完全无管化 P CNL随机对照试验研究文献4篇，全部为已发表文献。发表时间为2009-2012年。

2.2方法学质量评价：纳人研究的各个随机对照试验的Jadad质量计分见表1。纳入文献中，均未描述随机方法、分配方案的隐藏、是否采用双盲法；一篇文献报道失访或退出；ITT未描述。

疗效结果分析：（1）试验组与对照组住院时间与术后恢复正常活动的时间的比较：4篇文章都有以住院时间（h）作为观察指标，提取数据进行meta分析，为连续性变量，异质性检验P=0.01，研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示：，P=0.000，95%C1为-23.24（-28.23，-18.25），差异具有统计学意义， 完全无管化组住院时间更短（图1）。2篇文章报道了术后恢复正常活动的时间（d）并报道了均数与标准差，进行meta分析，为连续性变量，异质性检验p=0.0000，研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示P=0.0000，95%CI为-0.98（-1.40，-0.56），差异具有统计学意义，完全无关化组术后恢复更快（图2）。

（2）试验组与对照组手术时间对比较：4篇文献都有以手术时间（h）为观察指标，提取数据进行meta分析，为连续性变量，异质性检验P=0.04，研究间存在异质性，采用随机效应模型。结果显示p=0.010，95%CI为-2.65（-4.67，-0.64），差异具有统计学意义，完全无管化组手术时间更短（图3）。

（3）术前术后血红蛋白的下降及发生术中术后输血事件的比较：4篇文章都报道了术前术后血红蛋白的下降值（mg/dL），提取数据进行meta分析，为连续性变量，异质性检验P=0.78，研究间不存在异质性，采用固定效应模型。结果显示：P=0.08，95%CI为-0.12（-0.25，-0.01），差异无统计学意义（图4）。4篇文献都统计了病人术是中术后否输血及输血发生的人数，其中一篇试验与对照组都未发生输血事件，提取数据进行meta分析，为二分类变量，效应指标用OR表示，异质性检验P=0.97，研究间不存在异质性，采用固定效应模型。结果显示：P=0.38，95%CI%0.60（0.19，1.88）.差异无统计学意义（图5）。

结石清除率的比较：4篇文章都报道了结石清除成功率，提取数据进行meta分析。为二分类变量，效应指标用OR表示，异质性检验P=0.60，研究间不存在异质性，采用固定效应模型。结果显示：P=0.74，95%CI0.90（0.47，1.70）.差异无统计学意义（图6）。

3讨论

20世纪80年代PCNL用于临床后，术后留置肾造瘘管与内支架管的标准PCNL逐渐取代了开放手术成为肾及输尿管上端结石的标准治疗方案，但随着经皮肾镜手术设备的升级和医生操作水平的提高，留置肾造瘘管和输尿管支架管给患者带来的不适重新受到泌尿外科医生的重视。留置肾造瘘管的主要作用是引流肾脏和对工作通道的填塞止血。学者 Amer T[6]等发表了纳入24篇文献的系统评价，结果表明无管化经皮肾镜（无造瘘管但有内支架管）对比标准经皮肾镜具有住院时问短、医疗费用低、术后痛苦少、恢复快等优点，术后并发症无差异，结论认为PCNL留置肾造瘘管并非必须；而术后留置输尿管支架管的主要作用是保持尿路通畅， 但不断有学者挑战这一观点。Kinn 等认为留置输尿管内支架管病人的尿液的输送其实仍以管周运输为主，内支架管反而延缓了残余结石通过输尿管到达膀胱的时间[7] ，有动物模型也证明输尿管支架本身反而引起某种程度的梗阻及肾盂压力的升高[8]。上述观点为完全无管化经皮肾镜提供了理论支持。Wickham 等[9] 最先提出了无管化概念（即术后不留置肾造瘘管，仅保留双输尿管内双J管）。但第一次真正完全无管化的经皮肾镜取石术的报道是由 Kara-mi等[10]完成，报道了30例经选择的结石患者行完全无管化的经皮肾镜取石术和30 例标准经皮肾镜取石术患者的对照性研究，结果显示对经选择的患者行完全无管化的经皮肾镜取石术是安全可行的，并不引起严重的并发症。

本文虽然排除了肾解剖异常的文献，但Aghamir 等[11]报道了 30 例肾脏解剖结构异常 （包括马蹄肾、肾旋转不良、异位肾） 患者行完全无管化的经皮肾镜取石术与30例行标准经皮肾镜取石术的对照性研究，结果显示完全无管化对于肾脏解剖结构异常的结石患者是安全可行的。目前尚无明确的标准指定哪些患者可行完全无管化的经皮肾镜取石术，但普遍认患者应有所选择[12]。作者认为完全无管化需要符合下面几个条件：（1）结石远端尿路没有梗阻。（3）术中没有显著的活动性出血或集合系统损伤[13]。（4）不需要二期取石及处理残石或化学溶石治疗[14]。

本文通过Meta分析后能得出下面结论：住院时间、手术时间、术后恢复正常活动时间完全无管化组具有明显优势，术后输血发生率、Hb下降程度、术后结石清除率等方面两者比较无统计学意义。本文所有纳入研究都对术后止痛药物的使用进行了比较，但不能提取出有效的均数与标准差，未进行meta分析，但四篇研究都是完全无管化组使用止痛药更少，差异有统计学意义。

本文章纳入的文献只有4篇，病人总数也只有315名，各纳入研究的方法学均存在不同程度的局限性，如未描述具体的随机方法，未采用分配隐藏。因此纳入研究可能存在选择性偏倚、测量偏倚及失访偏倚。尽管在以上的局限性 ，但总体分析得出：完全无管化PCNL是安全、有效的，具有住院时问短、恢复快等优点。PCNL术后实施完全无管化或许是本手术发展的很好方向。

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