3D―CTA在破裂颅内动脉瘤早期诊治中的应用

【摘 要】目的：探讨16层螺旋CT三维血管造影（3D-CTA）在破裂的颅内动脉瘤早期诊断及治疗中的应用价值。方法：对67例自发性蛛网膜下腔出血患者，入院后均急诊行3D-CTA检查，3D-CTA阴性患者，早期进一步行DSA检查，确诊为颅内动脉瘤患者早期在全麻下行血管内介入动脉瘤栓塞术或开颅动脉瘤夹闭术。结果：67例自发性蛛网膜下腔出血患者最终确诊62例颅内动脉瘤患者，发现70个动脉瘤。3D-CTA检出68个动脉瘤，漏诊2个动脉瘤。术前3D-CTA显示的动脉瘤大小，指向，瘤颈宽度，动脉瘤与载瘤动脉及其周围骨性结构的关系与术中所见基本一致。62例接受早期手术治疗的患者术后恢复良好56例，轻残2例，重残1例，植物状态1例，死亡2例。 结论：3D-CTA在破裂颅内动脉瘤的早期诊断中具有快捷，简便，安全，可靠的优点，同时其可详尽了解动脉瘤位置，大小，指向，动脉瘤与载瘤动脉及其周围骨性结构的关系为手术方案的制定提供详尽的资料。3D-CTA目前可作为破裂颅内动脉瘤早期诊断并制定手术方案早期治疗的首选检查方法。

【关键词】破裂颅内动脉瘤； 3D-CTA；诊断

【中图分类号】R651.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0026-02

颅内动脉瘤发病率仅为10-20/10万，但其是脑血管疾病中致死致残率最高的疾病之一。颅内动脉瘤破裂前多无特异性临床症状，但动脉瘤一旦首次破裂病死率高达30%，而第一次破裂出血后往往来不及有效的治疗就有20%的患者发生二次或三次破裂出血丧失手术机会[1]。因此破裂颅内动脉瘤的早期诊断及制定最佳的手术治疗方案，尽早手术治疗是救治成功的关键。目前数字减影血管造影术（digital subtraction aIlgiography，DSA）检查仍是临床诊断颅内动脉瘤的金标准，但其检查较费时、操作复杂，且动脉瘤破裂出血6小时内行DSA检查的并发症发生率明显高于病程的其他时段[2]，因此DSA在破裂颅内动脉瘤的早期诊断中具有一定的局限性。随着螺旋CT的普及，头颅三维CT血管造影术（three-dimensional CT angiography，3D-CTA）检查以其快捷，简便，安全，可靠，并能制定合理手术计划的优点在破裂颅内动脉瘤早期诊治中逐渐显现出其优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究将我科自2008年2月-2010年10月以自发性SAH入院，未明确出血原因的患者纳入本研究，入院时已明确为破裂颅内动脉瘤的患者及入院时病情危重无法进一步检查或放弃进一步检查治疗的患者排除在本研究外。共有67例患者入选本研究。67例患者中男性31例，女性36例。年龄21-82岁，平均54.0岁。所有患者均以突发头痛伴恶心，呕吐为首发症状，并伴有不同程度的意识障碍。全部病例均为头颅CT明确诊断为蛛网膜下腔出血。Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级39例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例。其中合并脑内血肿患者8例。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA检查方法 使用SIEMENS SOMATOM SENSATION 16层螺旋CT扫描仪，所有病例均先行头颈部定位扫描后经高压注射器由肘经脉注入非离子造影剂（欧乃派克 300mg）90-100ml，注射速度3.5-4ml/s，延迟时间13-25s；扫描条件120KV，250-280MA，层厚1.0mm，连续容积扫描，螺距0.6：1，数据采集厚度5.0mm，准直0.75mm，矩阵1024×1024，小视野。扫描线与OM线平行，覆盖范围从主动脉弓上缘至颅顶颅骨外板。原始数据采集后经软件处理，所有原始图像后处理技术均采用容积重建（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及多层平面重建（multiplanar reformation，MPR）技术。对获取的图像由具有神经介入专业知识的神经外科医生进行分析。扫描时间约1分钟，图像后处理时间15-25分钟。

1.2.2 DSA检查方法 使用SIEMENS大型单C臂机。患者取平卧位于检查床，采用shildinger技术行股动脉穿刺插管，成功后以5F单弯导管分别超选双侧颈内动脉及椎动脉造影。选用非离子型造影剂。造影剂注射速度及每次用量：颈内动脉5ml/s，总量6-7ml；椎动脉3ml/s，总量4-5ml；图像采集速度6帧/s。颈内动脉及椎动脉造影均采集正侧位和斜位图像，发现动脉瘤时采取多角度造影，必要时压闭颈动脉造影，以明确动脉瘤部位，大小，瘤颈宽度，瘤体指向，动脉瘤与载瘤动脉的关系及相关血管的血流动力学情况。

2 结果 本组67例自发性SAH患者最终确诊62例颅内动脉瘤患者，共发现70个动脉瘤，其中57例患者为1个动脉瘤， 5例患者为2个动脉瘤，1例患者为3个动脉瘤。本组所有患者均顺利接受3D-CTA检查，3D-CTA检出颅内动脉瘤患者61例，共发现68个动脉瘤，其中57例患者为1个动脉瘤，4例患者为2个动脉瘤，1例患者3个动脉瘤。3D-CTA漏诊1例单发的眼动脉动脉瘤患者，1例2个动脉瘤的患者3D-CTA发现破裂的颈内动脉后交通动脉瘤而对侧大脑中动脉M1分叉直径约2.5mm的未破裂动脉瘤漏诊。3D-CTA发现的61例颅内动脉瘤患者共68个动脉瘤位于：前交通动脉动脉瘤21个，大脑中动脉M1分叉动脉瘤14个，颈内动脉后交通动脉瘤12个，椎动脉动脉瘤6个，颈内动脉分叉动脉瘤4个，大脑中动脉M1段动脉瘤3个，颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤2个，大脑前动脉A1段动脉瘤2个，大脑后动脉动脉瘤2个，基底动脉顶端动脉瘤2个；瘤体最大瘤径2mm的动脉瘤3个，2～5mm的小动脉瘤23个，5～10mm的中等大小动脉瘤34个，≥10mm的大动脉瘤8个，瘤体最大直径范围1.8mm～23mm，平均7.5mm；瘤颈范围1.1mm～12mm，平均4.2mm。本组中3D-CTA对颅内动脉瘤的检出率为97.14%（68/70），假阴性率为2.86%（2/70），无一例假阳性。

3D-CTA发现的61例颅内动脉瘤患者，57例患者根据3D-CTA影像资料制定血管内介入手术方案后在全麻下行血管内介入动脉瘤栓塞术，共栓塞62个动脉瘤，3个未破裂动脉瘤未行一期栓塞治疗。4例Hunt-Hess分级Ⅳ级患者因并发脑内血肿存在脑疝风险，为达到减压目的直接根据3D-CTA影像资料急诊在全麻下采用扩大翼点入路行显微手术动脉瘤夹闭，脑内血肿清除术，其中3例因脑肿胀明显行去骨瓣减压术，术中共夹闭4个动脉瘤。6例3D-CTA阴性患者早期进一步行DSA检查，其中1例患者发现1个眼动脉动脉瘤，同时在全麻下行血管内介入动脉瘤栓塞术，余5例阴性。所有颅内动脉瘤患者接受手术治疗时间在入院后6-67小时，平均39.5小时。3D-CTA确诊的61例颅内动脉瘤患者3D-CTA影像均清楚显示了动脉瘤位置，大小，指向，动脉瘤瘤颈宽度，动脉瘤与载瘤动脉及其周围骨性结构的关系，与DSA检查及开颅手术所见基本一致。62例接受手术治疗的患者术后恢复良好56例（90.32%），轻残2例（3. 23%），重残1例（1.61%），植物状态1例（1.61%），死亡2例（3.23%）。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂前多无特异性的临床症状，因此未破裂颅内动脉瘤的检出率较低，临床工作中面对的多为危重的破裂颅内动脉瘤患者。颅内动脉瘤一旦破裂出血死亡率及病残率极高。Locksley[3]1966年报道830例颅内动脉瘤首次破裂出血，非手术治疗死亡率达68%（第1个24h内出血死亡率10%，1周内死亡率为27%）。若在同一患者，连续出血3次，其生存可能极小。因此临床工作中破裂颅内动脉瘤的早期诊断早期手术治疗是提高救治成功率的关键。目前DSA以其良好的空间分辨率一直是诊断颅内动脉瘤的金标准[4]，但DSA检查较为费时、操作复杂、费用较为昂贵。重症蛛网膜下腔出血患者早期行DSA检查，可因动脉内操作而使脑血管痉挛加重，同时增加动脉瘤再次破裂出血的机率[5]，因此DSA对于破裂颅内动脉瘤的早期诊断有一定的局限性。

3D-CTA是近年来在螺旋CT基础上发展起来的一种微创性的血管造影检查技术，其通过外周静脉一次性快速注射造影剂经螺旋CT连续薄层扫描采集数据获得图像，再经计算机进行后处理合成血管及颅骨结构的三维立体影像。该检查可一次扫描完成，扫描时间仅需约1分钟，检查时间短，价格低廉，操作简便，成功率高，创伤小，且患者接受的射线量较少，容易为患者接受。同时3D-CTA图像后处理时间也仅需15-25分钟，明显缩短了颅内动脉瘤的诊断时间，为早期手术治疗创造了条件。3D-CTA与其它脑血管造影技术相比具有安全，快速，准确，利于制定手术方案的优点。有作者认为在动脉瘤的诊断和制定治疗计划时3D-CTA可取代DSA，在没有DSA的情况下，可根据3D-CTA直接进行手术治疗。本组中4例并发脑内血肿存在脑疝风险的Hunt-Hess分级Ⅳ级患者均直接根据3D-CTA影像资料，急诊开颅手术治疗，顺利夹闭动脉瘤。在本研究中我们采取将扫描范围增大至主动脉弓上缘到颅顶颅骨外板，并由具有神经介入专业知识的神经外科医生对3D-CTA影像资料进行分析，以提高动脉瘤的检出率。

参考文献：

[1] 余泽，马廉亭，束枫等.颅内破裂动脉瘤早期血管内栓塞治疗探讨.中华神经外科杂志。2005，21（12）：721-723.

[2] 陈长广，倪才方，陈珑，等.自发性蛛网膜下腔出血的脑血管造影时机的选择及其并发症的探讨.中华神经外科杂志，2008，24（8）：604-605

[3] 诸葛启钏，陈伟建，杨运俊，等.3D―CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用.中华神经外科杂志，2007，23（6）：403-406.

[4] 王义荣，方兵，朱先理，等.CT血管造影指导颅内破裂动脉瘤超早期手术.中华神经外科杂志，2007，23（6）：407-410.

[5] 王辉，郭英，李文胜，等.3D-CTA诊断和治疗颅内动脉瘤的可行性探讨.中华神经外科杂志，2007。23（11）：844-846.