巨大脑动静脉畸型完整切除1例

仉学军 李红伟 都日亮 姜 增

李家宏 周学平

患者，女，48岁，突发不醒人事3小时，于2001年12月26日入院。既往头痛、癫痫病史6余年。查体：T36.4℃，P74次／分，R20次／分，BP160/90mmHg。中度昏迷，左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径3.0mm，左侧瞳孔光反射迟钝，右侧肢体肌力0级。头部CT示左侧枕顶叶大面积脑出血约70ml，破入脑室系统，左枕顶叶有点状钙化影，术前诊断为AVM合并脑内血肿，小脑幕切迹疝。手术在全麻下进行，术中发现左顶枕叶脑动静脉畸型（AVM）巨大，约5.0cm×7.0cm，供血动脉为脑膜中动脉及大脑中动脉分支、大脑后动脉分支，引流静脉通向上矢状窦。夹闭供血动脉见AVM缩小、变软，由5.0cm×7.0cm变为3.0cm×4.0cm。在畸形血管团与正常脑组织的交界处小心做楔形切除，AVM深部至脑室后角，此处是出血部位，清除血肿约70ml，脑室后角处未发现有异常AVM，最后切断引流静脉，骨瓣复位。术后散大瞳孔缩小，右侧肢体肌力恢复。病理诊断为AVM。脑血管造影AVM完全切除，住院32天，痊愈出院。随访4个月无头痛及癫痫发作，能正常工作。

讨 论

本例AVM巨大，按史氏AVM分级为3级。术前头皮切口应考虑周全，手术入路由AVM的位置决定，术中的骨窗应足够大，必须包含整个AVM病变的皮层部分，即应充分包括病变和供应动脉、引流静脉，直至正常脑组织[1]。本病例供血动脉有3条，大脑中动脉分支、大脑后动脉分支、脑膜中动脉，为多条动脉供血，在切开硬脑膜时应注意内层与AVM粘连及脑膜中动脉供血支，小心电凝脑膜中动脉，切断供血分离粘连部分。

畸形血管团内有脑组织，属于“松散”类型，急性动脉和静脉杂乱无章，动脉和静脉难以辨认，应仔细耐心寻找供血动脉和引流静脉。切断动脉止血要确切无误，以免造成术后再出血。由于胶质增生带不明显，切除AVM时应紧靠畸形血管团分离，尽量减少损伤脑组织，应避免进入畸形血管团内造成大出血。此例由于多条动脉供血，出血量多，术前应充分备血。此例采取楔形整块切除，使AVM完整切除。完全切除主要病变后，仔细检查AVM床的情况，任何不明原因的持续性出血或异常血管都可能提示有残余病变，高度怀疑是子病变未处理好。应仔细检查并清除残余病变，即使可能会累及大脑功能区也应进行彻底清查[1]。

引流静脉异常粗大，管壁较薄，呈曲张状，其内血液动脉化，手术中选择银夹将其夹闭。左侧脑室后角处血肿腔内反复观察，未发现有深部引流静脉。正常灌注压突破综合征可发生在术中及术后1周[2]，因此对巨大的AVM术后观察时间应长，随时保持警惕，一旦发生急性脑水肿、脑内压升高应及时采取措施。

参考文献

1 赵继宗，主编.神经外科手术精要与并发症.北京大学医学出版社，2005：254-255.

2 王忠诚，主编.神经外科手术学.北京：科学出版社，2001：320.

CT见腹部囊肿由左侧腹股沟斜疝疝出1例报告

苏晓艳

患儿，男，17个月。出生后发现两侧阴囊不对称，左侧较右侧为大，无触痛，无红肿，表面光滑，质囊性，并逐渐增大。患儿5个月大时来我院就诊，见患儿左侧阴囊增大，透光试验阳性。根据B超所显示：左侧阴囊与腹股沟内可见无回声暗区，大小约为2.4cm×1.3cm，其外下方可见回声。超声诊断：左侧精索鞘膜积液。临床医生建议周岁后择期手术。现患儿17个月大，家长领患儿复又来诊。

查体：现患儿左侧阴囊较以前明显增大，呈椭圆形肿物，大小约为10cm×5cm，皮肤不红，表面光滑，质囊性，无触痛，站立、哭闹时增大，平卧安静时变小，挤压肿物时体积也明显缩小，无肠管气过水声，透光试验阳性，位于肿物后方，大小正常。

根据病史和查体，临床医生建议应与腹股沟斜疝相鉴别，复查B超。超声所见：于左侧阴囊与腹股沟内，可见无回声暗区，大小4.3cm×1.1cm，其下方可见回声。于左侧中下腹部可探及6.4cm×2.9cm的囊性回声，与阴囊、腹股沟处无回声相同。

超声诊断：不除外腹腔肿物，腹股沟处改变结合临床。为进一步明确诊断，患儿做腹部CT扫描检查。CT扫描见-25～-185mm层，左侧中腹、下腹以及延伸到腹腔外尿道旁，前上方，有大小约为16cm×6cm×4cm，边缘光滑规则整齐的密度稍低影，其CT值为11～17HU，肠管受压向右侧移位，余未见异常（见图1~5）。临床根据查体、B超、CT扫描等多个检查项目结果综合诊断为腹部囊肿，腹股沟斜疝。

手术所见：肿物位于精索的前内侧，深入到腹腔，远端至阴囊底部。

病理所见：囊肿由纤维结缔组织囊壁被覆单层扁平上皮构成。

讨 论

精索鞘膜积液，是鞘突管在上极部已闭塞，仅精索部鞘突管与腹腔相通，腹腔液体流注止于以上的精索部位，称为精索鞘膜积液[1]。患儿初来医院就诊时，由于左侧阴囊肿物较小，所以根据临床及超声检查，考虑精索鞘膜积液。当患儿17个月大时，再次来诊，见左侧阴囊部肿物明显增大，且站立哭闹时增大，平卧安静时变小，用手推扶、挤压肿物时变小，可有部分回腹，根据病史和现患儿临床症状，临床考虑不除外腹股沟斜疝。腹股沟斜疝是小儿常见病，它是腹内脏器通过腹股沟管的内环沿着腹股沟管经皮下环脱出[2]。一般常可见腹腔或盆腔内容物如小肠、大网膜等由此坠入腹股沟管和（或）进入阴囊。但此患儿无论是超声诊断、CT扫描，还是手术下所见，都清楚可见是腹部囊肿延伸穿过疝环进入阴囊。像此患儿单纯是腹腔内囊肿穿过疝环而疝出体外并进入阴囊的较少见，很容易造成误诊，所以报告此病例以供参考。

参考文献

1 李正，王慧贞，吉士俊，主编.实用小儿外科.第1版.下册.北京：人民卫生出版社，2001：1240.

2 黄洁夫，主编.腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001，6：168.