腹腔镜探查在外科急腹症中的应用

【摘要】 目的：探讨基层医院腹腔镜探查在外科急腹症中的应用价值。方法：通过对141例外科急腹症患者行腹腔镜探查及治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：141例患者经腹腔镜探查全部明确诊断，其中122例在腹腔镜下完成治疗，术后并发肠梗阻1例，脐部穿刺孔感染1例，保守治疗治愈，无其他并发症发生；中转开腹19例，术后并发切口感染3例，肠梗阻2例，保守治疗治愈，膈下感染1例，在B超引导下穿刺置管引流治愈。随访1～20个月，腹腔镜下完成治疗的无远期相关并发症发生，开腹完成手术者1例术后肠梗阻反复发作。结论：随着腹腔镜技术的不断普及，腹腔镜探查在外科急腹症的诊治中，不仅可以明确诊断，且大部分能够完成腹腔镜下治疗，同时可以指导开腹手术的切口选择，值得在基层医院推广。

【关键词】 腹腔镜； 外科急腹症； 探查

急腹症是临床上最困难的挑战之一，由于其起病急、进展快，大多就近在当地基层医院就诊。手术探查在急腹症的诊治中具有相当重要的地位，但对诊断不明确的患者又使医生遭遇“进退两难”的尴尬，甚至引起医疗纠纷，尤其是基层医院，由于受到技术条件及检查手段的限制更是如此。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜探查术诊治外科急腹症的价值日益受到重视，其适应证不断扩大，得到了一定程度的推广和应用[1]。本院自2011年7月-2013年3月对141例急腹症患者进行腹腔镜探查与治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男78例，女63例；年龄16～83岁，平均（43±2.6）岁。术前诊断急性阑尾炎48例，十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎26例，胆囊结石伴急性胆囊炎36例，不明原因腹膜炎的31例。本组患者均无严重心肺疾患等全身麻醉及腹腔镜手术禁忌。

1.2 方法 术前常规留置胃管及尿管，全组均采用全身麻醉，气腹压力约12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），观察孔选择脐部，置入腹腔镜，如见腹腔内有脓液或血液，要先吸尽，使术野暴露良好，按顺序由近及远、由上及下有序、全面探查，确定病变位置，根据患者的临床及辅助检查资料，明确诊断并决定手术方式，预计能在腹腔镜下完成手术者，视具体情况增加操作孔，无法完成手术者，根据探查结果，在腹腔镜引导下选择合适切口开腹手术。

2 结果

141例患者在腹腔镜探查下均明确诊断。术前诊断为急性阑尾炎48例，术中探查明确急性阑尾炎的为45例，行腹腔镜阑尾切除41例，4例因阑尾根部坏疽穿孔中转开腹行阑尾切除术，2例为右半结肠癌，开腹行右半结肠切除，1例为右侧急性输卵管炎，请妇科会诊开腹行右输卵管切除；26例术前诊断为十二指肠溃疡穿孔的术中证实1例为胃癌穿孔，21例腹腔镜下行十二指肠溃疡穿孔修补，修补前在镜下取溃疡边缘组织作病理检查，4例中转开腹，1例开腹行胃癌穿孔修补+空肠造瘘术；术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎的患者，术中均确诊，行LC术34例，1例因胆囊三角显示不清、1例因分离胆囊三角时出血而中转开腹手术；术前31例不能明确诊断，术中诊断急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎19例，腹腔镜下行阑尾切除17例，1例因盲肠位于肝下缘，且位于腹膜后，仅尖端穿孔处在腹腔内，在腹腔镜引导下作腹壁切口行阑尾切除术，阑尾切除后，将腹壁切口封闭，仍在腹腔镜下清洗腹腔并自戳孔处置引流管，1例根部坏疽穿孔中转手术；诊断左半结肠癌穿孔2例，1例肿瘤在乙状结肠，1例在结肠脾曲，行肿瘤根治+近端肠造瘘术；急性盆腔炎4例、原发性腹膜炎3例，均在镜下清洗腹腔并引流；胆囊穿孔2例，行腹腔镜下胆囊切除；1例探查见肝左外叶表面（脏面）坏疽伴胆汁流出，开腹探查证实胆总管、肝内胆管充满结石，胆道梗阻致肝左外叶胆管穿孔，行胆总管切开取石、T管引流及肝左外叶坏疽处缝合修补。122例在腹腔镜下完成治疗的患者，术后并发肠梗阻1例，脐部穿刺孔感染1例，保守治疗治愈，无其他并发症发生；中转开腹19例，术后并发切口感染3例，肠梗阻2例，保守治疗治愈，膈下感染1例，在B超引导下穿刺置管引流治愈。随访1～20个月，腹腔镜下完成治疗的无远期相关并发症发生，开腹完成手术者1例术后肠梗阻反复发作。

3 讨论

急腹症是外科最常见疾病，最突出的表现是急性腹痛，通过病史及相关检查，多可明确诊断，但对那些症状及体征不典型的病例，早期明确诊断并及时治疗仍然是外科医生的难题。虽然近年来我国急腹症的诊治水平虽有了很大提高，但仍有10%患者得不到及时、正确的治疗，轻则延误病情，重则可能危及患者生命[2]，各种腹腔镜手术的开展已使腹腔镜技术日益成为外科医师处理临床问题的一项新技能，从而使得腹腔镜在急腹症的诊断及治疗中的应用机会增加[3]。诊断性腹腔镜探查愈来愈多的得应用于急腹症的诊治中，腹腔镜由于其创伤小、视野开阔，较传统的剖腹探查术有着不可比拟的优势，确诊率高，尤其是对术前不能确诊的病例更有重要的临床意义。傅继勇[4]报道腹腔镜下99%（309/312）得到确诊，马云涛等[5]报道306例急腹症在腹腔镜探查术中确诊率达100%，本组141例亦全部在腹腔镜探查下确诊，术前不能明确诊断的31例均在腹腔镜探查下确诊，其中1例肝左外叶表面坏疽穿孔伴胆汁性腹膜炎患者，术前诊断性腹穿抽出胆汁样液体，但术中探查胆囊未见穿孔，上消化道亦无异常，如果不是在腹腔镜下探查，很容易遗漏病变。同时也需注意，腹腔镜探查全靠视觉，对于肠腔内、腹膜后等病变，由于缺乏手感，也不容易诊断。腹腔镜探查在提高诊断率的基础上能够避免阴性剖腹探查，使患者免受不必要的痛苦。尽管B超、CT检查以及诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等有助于诊断，但仍有15%～20%的病例经受了不必要的剖腹探查术[6]，本组3例原发性腹膜炎及4例急性盆腔炎均在腹腔镜下清洗引流治愈，避免开腹。随着腹腔镜技术的发展，临床医生腹腔镜操作能力的提高，许多普外科手术都能在腹腔镜下完成。腹腔镜探查术与其他腹腔镜手术的“无缝连接”使腹腔镜技术的微创优势充分体现出来[7]。靳晓等[8]报道91.1%（194/213）急腹症患者在腹腔镜下完成手术治疗，傅永清等[9]报道达95.2%（120/128）。本组141例探查明确诊断后，122例在腹腔镜下完成治疗性手术，占86.5%，低于文献报道，这与基层医院腹腔镜应用较晚、操作技术水平有限及开展业务范围、设备限制等有关。既往对诊断不明确的探查手术，传统观念认为，因右侧腹部内脏发病的机会较多，一般均采用右侧腹直肌切口，根据需要向上、下延长，但仍带有一定的盲目性，如病变在左侧腹部，手术医师面临着延长切口或是重新做切口的尴尬，本组1例结肠脾曲肿瘤穿孔患者，体型非常肥胖，如经右侧腹直肌探查切口，很难完成手术。腹腔镜探查后，即使不能完成手术，可在腹腔镜引导下选择最佳切口，避免盲目选择切口或延长切口，便于操作，减少不必要的创伤及术后相关并发症的发生。本组1例高位阑尾，在腹腔镜引导下选择腹壁切口，使操作容易，减少创伤，另1例结肠脾曲肿瘤穿孔患者，虽未在腹腔镜下完成手术，但腹腔镜指导下选择合适切口，使手术顺利进行。

总之，随着腹腔镜技术的不断普及，腹腔镜探查在外科急腹症的诊治中，不仅可以明确诊断，且大部分能够完成腹腔镜下治疗，同时可以指导开腹手术的切口选择。由于基层医院技术熟练程度、腹腔镜器械等受到限制，应用相对较少，但经过不断地训练，采用腹腔镜探查治疗急腹症在基层二甲医院安全可行，同样具有推广、应用价值[10]。

参考文献

[1]黄永刚，郭吕，胡天平，等.外科急腹症腹腔镜探查术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：542.

[2]赵玉沛，李小斌，张太平.努力提高急腹症的诊治水平[J].腹部外科，2009，22（1）：6.

[3]黄永发.腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用进展[J].中国实用医药，2010，5（5）：232.

[4]傅继勇.腹腔镜在外科急腹症手术中的应用[J].中国基层医药，2012，19（4）：2199.

[5]马云涛，苏河，王斌，等.腹腔镜技术在外科急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，9（7）：601.

[6]高永东，王志强，高海.腹腔镜在腹部外伤治疗中的作用[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：390.

[7]段立纪，杨云江，徐财文.腹腔镜探查术与剖腹探查术在外科急腹症的临床对比研究[J].河北医药，2012，18（4）：431.

[8]靳晓，张子仪.腹腔镜探查及治疗急腹症临床体会[J].中国现代药物应用，2012，6（4）：56.

[9]傅永清，华晨，裘华森，等.应用腹腔镜诊治急腹症的疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（5）：532.

[10]顾琤，于进玲，陆孝道，等.腹腔镜和传统剖腹探查方法治疗非创伤性急腹症的临床比较[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（6）：446.

（收稿日期：2013-05-16） （本文编辑：王宇）