大面积脑梗死60例临床分析

大面积脑梗死为重症缺血性脑血管病，预后差、死亡率高。近2年来收治经头颅CT证实的大面积脑梗死患者60例，现报告如下。

资料与方法

本组患者60例，男38例，女22例；年龄36～81岁，55岁以上53例(77%)，既往有高血压病51例，冠心病6例，脑卒中8例，房颤4例，风心病和糖尿病各1例。发病状态：睡眠及安静状态下发病34例，活动中发病26例。

临床症状及体征：头痛32例，呕吐17例，高血压22例，意识障碍56例，其中中度以上昏迷36例，偏瘫54例，轻偏瘫17例，失语27例，吞咽困难17例，颈强18例。

实验室检查：周围血白细胞升高32例，脑脊液检查50例。一部分患者血中尿素高，血糖、血脂升高，尿常规和心电图有改变。

头CT扫描：均为大片状低密度影，其中有6例在低密度影中有条状高密度影(为梗塞后出血)，有7例在病后4小时检查，为正常或仅有陈旧性腔隙性梗塞灶，左侧21例，右侧39例。发现额颞顶叶大大面积梗塞32例，颞顶叶10例，额顶叶8例，枕顶叶6例，额颞叶4例，梗塞范围6cm×3.5cm×4.0cm～9cm×4.5cm×4.0cm。其中24例侧脑室消失，48例均有中线结构向对侧移位。

治疗：早期均应用20%甘露醇及复方甘油注射液进行脱水治疗，待脑水肿消退后改用血管扩张剂及低分子右旋糖酐等药物进行治疗。

结 果

本组中死亡24例(40%)，死亡原因脑疝10例，心力衰竭及消化道出血8例，肺部感染及肾衰6例，治愈好转36例(60%)。

讨 论

大面积脑梗死或称大块型脑梗死，是指1叶以上的大面积脑梗死。在本组中都为2叶以上的梗塞，其中以额颞顶叶最多32例，少数为颞顶叶，额顶叶、枕顶叶及额颞叶。至于梗塞的血管有人认为是由于颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞所致。本组中大部分患者其梗塞的部位符合颈内动脉及大脑中动脉主干分布的特点，但有6例为顶枕叶梗塞，则很难用上述动脉闭塞来解释，提示为大脑前动脉及大脑后动脉主干急性闭塞所致。尽管由于脑血管解剖学的特点，决定了颈内动脉或大脑中动脉主干急性闭塞的可能多，但也不能完全除外大脑前动脉或大脑后动脉主干急性闭塞的可能性。

大面积脑梗死的临床表现，主要特点为意识障碍，引起意识障碍是大面积脑梗死的常见表现的原因，是由于脑梗死后脑水肿使脑干实质受压，引起头痛呕吐是由于脑水肿严重，颅内压增高所致，随着应用脱水剂头痛呕吐常很快缓解。

由于大面积脑梗死的临床表现常酷似脑出血，因此在没有CT扫描前易将本病误诊为脑出血。本病与脑出血的鉴别：①意识障碍迟，程度轻，意识障碍多数在病后48～72小时出现，绝大多数意识障碍的早期为嗜睡状态，随着脑水肿的加重，意识障碍逐渐加深。而脑出血的意识障碍首发症状之一多数为昏迷，且病后即达高峰。②意识障碍与偏瘫不平行，即意识障碍轻，而对侧偏瘫重，多为完全性偏瘫，脑出血的意识障碍与偏瘫往往是平行关系。③头痛及呕吐轻，常为能耐受的钝痛及间断性呕吐，随着颅内压的降低很快便能缓解，而脑出血多为剧烈头痛，频繁呕吐，尽管颅内压降低后由于出血对脑膜的刺激，还可以有明显的呕吐。④脑脊液无色透明，而脑出血常为血性脑脊液。

大面积脑梗死的治疗：关键在于早期控制脑水肿，降低颅内压，注意水、电解质平衡和预防肺内感染，意识障碍多日仍不恢复，多数死于难以控制的继发肺部感染，对急重症缺血性脑水肿在内科保守治疗无效的情况下，采用去骨瓣减压术，这也是值得探索的治疗办法。

参考文献

1 刘伟国,杨小锋,曹飞,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛186例［J］.中华医学杂志,2006,86(15):1040-1043.

2 全国第九届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.