大面积脑梗死临床分析

[关键词] 脑梗死；临床分析

[中图分类号]R743[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（b）-144-01

大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中[1]。其起病急、进展快，致残率及死亡率均较高。为探讨其临床特点，利于早期诊断和治疗，现将我院2002年5月～2007年1月收治的大面积脑梗死38例患者报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死。其中，男22例，女16例；年龄31～81岁，平均61岁。38例中伴有高血压病史27例，糖尿病病史10例，高血脂症16例，冠心病20例，风湿性心脏病者5例，合并心房纤颤7例，既往有脑卒中史者9例。

1.2 临床症状与体征

活动状态下起病17例，安静状态下起病21例，起病时有意识障碍22例（其中，嗜睡8例、昏睡9例、浅昏迷5例）。起病后头痛、呕吐13例，偏身感觉障碍16例，肢体瘫痪32例，偏盲6例，以癫痫发作起病者6例，失语者14例，两眼球凝视麻痹者22例，病理征阳性者30例，脑疝8例。

1.3 CT和（或）MRI检查

全部病人入院后均行头颅CT和（或）MRI检查证实为大面积脑梗死，其中，15例病人查脑CT时距发病时间短（不超过24 h），CT未显示病灶，24 h后复查CT或查脑MRI证实均为大面积脑梗死，有7例大面积脑梗死脑内有点片状高密度灶。梗死部位：大脑中动脉闭塞12例，额颞叶6例，颞顶叶5例，额颞顶叶8例，顶枕叶4例，枕叶3例。

1.4 治疗方法

全部病人急性期以脱水降颅压为主，常规给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制脑水肿，配合脑细胞活化剂（胞二磷胆碱等）、自由基清除剂以及改善微循环、活血化瘀药物，适当控制血压，控制血糖，维持水电解质酸碱平衡，预防感染、上消化道出血等并发症，有梗死后出血者停用扩血管药物及抗凝剂。有7例因病情进行性加重、瞳孔不等大、脑疝形成即转脑外科行去骨瓣减压术。

2 结果

经过治疗，存活26例，死亡12例，存活者遗留不同程度的偏瘫、语言障碍及智能障碍。

3 讨论

大面积脑梗死目前诊断标准不一，有作者认为两个脑叶以上的梗死即属之[3]，也有作者认为应以颈内动脉和（或）大脑中动脉闭塞造成的梗死为限，目前较多人采用Adama分型法：大面积脑梗死为梗死灶≥3 cm，累及两个以上解剖部位。本组患者均参考以上指标确定。大面积脑梗死的病因主要是高血压性动脉粥样硬化致血管狭窄、闭塞，其次是糖尿病、高脂血症，二者可加速动脉粥样硬化，最终发展为脑梗死。本组病例中有高血压病史者27例（占71%），糖尿病10例（占25.8%），高血脂症16例（占42.1%），均说明了高血压、糖尿病、高血脂症是导致大面积脑梗死的主要危险因素。另外，本组病例中，冠心病、风湿性心脏病、心房纤颤也是大面积脑梗死的主要病因。其原因为冠心病、风湿性心脏病合并心房纤颤致心脏瓣膜栓子脱落，随血流到大脑半球堵塞血管致大面积脑梗死。本组病例年龄在31～81岁，平均年龄61岁，提示大面积脑梗死多发于老年病人。

大面积脑梗死既可动态起病，也可安静状态下起病，多起病急，伴有不同程度的意识障碍及颅高压症象，临床表现极似脑出血，早期（24 h内）头颅CT表现往往不典型，需根据临床症状、体征作出临床判断以对症处理，必要时及时查脑MRI以确诊。大面积脑梗死以大脑中动脉多见（12例，占31.5%），其次为大脑前动脉供血区，多累积两个以上脑叶，通过CT或MRI均可确定。

由于大面积脑梗死面积大，脑组织严重缺血、低氧、自由基大量潴留，造成神经细胞膜、细胞器损伤以及酶的功能障碍，同时出现严重脑水肿，颅内压增高，甚至脑疝而危及生命，其死亡率可高达25%～41.7%[4]。因此，脑梗死的治疗主要以降颅压为主，应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、呋塞米等，配合应用脑细胞活化剂、自由基清除剂及活血化瘀药物，控制血糖、血压、维持水电解质酸碱平衡，预防并发症，加强支持治疗。对上述保守治疗无效者，颅高压不能缓解、病情进行性加重、发生脑疝者应及时行去骨瓣减压术。本组有7例患者均行去骨瓣减压术，成功4例，死亡3例。本组38例病人中存活26例，死亡12例，死亡率为31.6%，死亡原因为脑水肿、脑疝及多器官并发症。

另外有7例大面积脑梗死患者CT提示梗死灶内有点片状高密度灶，提示有脑梗死后出血现象，考虑与梗死后动脉血管再通有关，对此种情况，要及时调整用药，停用抗凝及扩血管药物。

综上所述，大面积脑梗死病情凶险、死亡率高、预后差，其预后决定于梗死的部位、面积、并发症以及脑水肿控制的程度。积极有效地降颅压、控制脑水肿是救治大面积脑梗死的关键。

[参考文献]

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004.135.

[2]中华医学会.全国第四届脑血管病学术会议脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3]李嘉.大面积脑梗死10例分析[J].中国神经精神疾病杂志,1991,17(1):13.

[4]吴亦.奥扎格雷钠治疗急性脑梗死41例疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(4):47.

（收稿日期：2007-09-11）