1例预激综合征酷似下壁心肌梗死误诊分析

【关键词】 B型预激综合征； 心肌梗死； 扩张性心肌病； 心肌桥； 误诊

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.050

1 病例介绍

患者，男，62岁。主诉反复心慌、胸闷、气短七年，加重10天。近1周自感胸闷，心前区疼痛，故来本院就诊。查体T 36.3 ℃，P 67次/分，R 20次/min，BP 140/100 mm Hg。听诊双肺呼吸音清，两肺底可闻及湿性啰音，心界不大。心率67次/min，律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无水肿，门诊心电图检查（图1）下壁心肌梗死（分期不明）；B型预激综合征。

图1 心电图情况

超声心动图提示，瓣口水平以下左室下壁，后间隔内膜回声增强。运动幅度显著降低。左房、左室大，主动脉硬化，主动脉窦部及升主动脉内径增宽，左室舒张功能降低。以冠心病，心功能Ⅱ级收入住院。

入院情况：1周前患者无明显诱因出现胸闷，心前区疼痛，疼痛剧烈有频死感。伴左肩背放射疼，无出汗，无恶心、呕吐，无黑朦及晕厥，无双下肢浮肿，持续约30 min。自服胃药，症状稍有缓解。1周来仍有胸闷，心前区不适感，服用丹参滴丸，症状时有发作。病程中食纳夜休可，大小便正常。既往否认高血压、糖尿病、肝病等慢病史。无食物药物过敏史，无手术、外伤、输血史及家族遗传病史。

查体：双肺正常，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋左锁骨中线内侧约0.5 ㎝处，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心音略低，各瓣膜未闻及杂音，无心包摩擦音（表2）。全腹查体正常，胸后前位拍片：报告心影大。

表2 心脏浊音界表

右边（cm） 肋间 左边（cm）

2.0 Ⅱ 2.0

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

注：左锁骨中线距前正中线8.5 cm

检验科检查：血钾3.34 mmol/L，血常规、肝肾功、血糖、血脂、心肌酶、凝血系统均正常。

患者于次日下午在局麻下行冠状动脉造影术及可能支架植入术，手术过程顺利，生命体征平安，患者无不适感，造影结果显示：LAD远端心肌桥，收缩欺压迫约20%～30%，D1开口90%狭窄。LCX未见狭窄。RCR远端轻度不规则。余冠脉未见明显狭窄，无需支架植入。

术后诊断：⑴扩张性心肌病，心功能Ⅲ级；⑵ 心肌桥；⑶ B型预激综合征。

门诊心电图在无ST-T变化时，只靠QS波图形及患者自觉症状不能诊断心肌梗死，必须结合患者病史等全方面信息综合分析。

2 讨论

本例患者虽然心电图在Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QS型，但无心肌梗死病史，可排除陈旧性心肌梗死。无ST段异常改变规律。应排除急性心肌梗死。但结合心脏超生诊断，左室下壁后间隔内膜回声增强，左房、左室增大，左室舒张功能降低，可考虑有扩张性心肌病，因此患者胸闷气短应考虑是扩张性心肌病引起的症状。心肌梗死的诊断属于误诊。

B型预激综合征：预激波在V1V2导联呈QS型，貌似前间壁心肌梗死。若发生在Ⅲ、AVF导联中，貌似下壁心肌梗死[1]。而此病例的Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈QS型。再加之心动超声提示：左室扩张功能降低，左室下壁、后间隔内回声增加，运动幅度显著降低，患者自诉近几日胸闷气短症状加重，因此就误诊为下壁心肌梗死。故两者鉴别应仔细询问病史，是否有心梗症状及诊断依据，特别应注意心电图ST段的演变过程。另一方面由于预激综合症初始向量有改变，可使心肌梗死确实存在的异常Q波受到掩盖。所以对有预激心电图的患者要观察是否为心肌梗死急性期，观察ST-T演变规律，有助于鉴别诊断。在愈合期要用消除预激波的方法来观察心电图的原貌。预激综合症ST-T改变是继发性心肌除极顺序的异常而发生的，一般无临床意义。

心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）。冠状动脉节段性走行于心肌纤维下或环周1/2以上被心肌包绕，而其近远端走行在心外膜脂肪组织中，该段冠状动脉称为壁冠状动脉（MCA），覆盖于其上的心肌称为心肌桥。此类患者劳累、运动、情绪激动时可出现心肌缺血的表现或症状加重[2]。大多患者表现出胸闷、气短症状，无须治疗。

扩张性心肌病（DCM）。定义为无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因素（高血压、瓣膜病），或冠状动脉疾病而发生的左心室扩张合并左心室收缩功能障碍性疾病[3]。临床表现，胸闷气短，甚至有频死感等症状，属于比较严重的器质性心脏病。该患者因扩张性心肌病、心肌桥均可造成胸疼、胸闷、气短等症状，故而出现预激综合征合并下壁心肌梗死的误诊。

参考文献

[1] 黄苑.临床心电图学[J].第4版.北京：人民卫生出版社，1988：376.

[2] 古今，史同水，韩萍，等.不完全性与完全性心机桥-壁冠状动脉的CT影像特殊分析[J].中华心血管病杂志，2011， 39（1）：40-48.

[3] 于进超，赵世萍.扩张性心肌病与左心室心肌致密化不全临床及磁共振对比[J].中华心血管病杂志，2010，38（5）：392-397.

（收稿日期：2012-12-18） （本文编辑：车艳）