闭孔疝误诊1例分析

[关键词] 闭孔疝；误诊

[中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-116-01

现将1例闭孔疝误诊病历的临床资料报道如下：

1 病例资料

患者，女，84岁，因右下腹胀痛伴恶心1 d入院。腹痛为阵发性胀痛，无放射痛，恶心、未吐，排气减少，排气后腹部胀痛可缓解，未排便。自诉腹痛发作时右下腹可见包块，腹痛缓解后包块可消失。既往无腹部手术史。近1年来排不成形便，每日4～5次，无黏液及脓、血便。无进行性消瘦。入院时查体，体温：36.5℃，脉搏：100次/min，呼吸：18次/min，血压：140/100 mmHg。体形消瘦，神清语明，痛苦面容，查体合作。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿音。心脏听诊：（－）。右下腹可见一肠形伴肠蠕动波，该位置有轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及肝脾及包块，腹水征阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。辅助检查：血常规 16.2×109/L，B超：胆囊息肉，右下腹见宽度约3.5 cm，偏强回声，可见内容物蠕动，考虑扩张肠管。腹透：右下腹见两处流动性液平面，右侧腹区可见肠积气。胸部X线片：慢性支气管炎、肺气肿。心电图提示：偶发室性早搏，陈旧性前壁心肌梗死。入院后拟诊急性不全肠梗阻，肠占位？陈旧性前壁心肌梗死，慢性支气管炎，肺气肿，胆囊息肉。

给予灌肠、通便、禁食、补液、支持治疗，肠道准备后行纤维结肠镜检查未见异常，故排除结肠占位性病变可能。复查腹透见左上腹肠积气，并可见多个上下移动的小液气平面影，中腹部及右中下腹肠腔轻度积气，并见小液气平面影。K+、Na+、Cl-正常，肝、肾功，血糖均正常。于入院第3天科室讨论一致认为粘连性不全肠梗阻，给予系统保守治疗。入院第5天，患者突然出现神志不清，发热，体温最高38.1℃，血压：90/50 mmHg，脉搏140次/min，呼吸深大，呈现泛发性腹膜炎体征，合并有感染性休克。急检生化检查报告：低Na+、低Cl-、低Ca2+血症，代谢性酸中毒。急诊全麻下手术探查，术中见距回盲部110 cm，小肠约6.0 cm疝入右侧闭孔管，已坏死。腹腔污染较严重，肠管覆盖脓苔，腹腔积液呈现淡黄色混浊液。术中诊断右侧闭孔疝嵌顿，小肠部分坏死，常规切除坏死段肠管，修补缝闭闭孔内肌和闭孔筋膜，闭合内口，盆腔置管引流。术后积极救治休克、抗感染、支持、抢救治疗，治愈出院。

2 讨论

闭孔疝是指经闭孔管所突出的疝，称为闭孔疝，多见于体形消瘦的老年女性。正常闭孔位置在耻骨肌的深层，股三角区的下端，在闭孔的上方，耻骨肌和内收肌之间。妇女的骨盆较宽阔，闭孔也相应宽大，消瘦的人脂肪少，闭孔周围的肌肉萎缩，这些是闭孔疝多见于消瘦的老年妇女的解剖学基础。据报道本病的男女发生率之比为1∶6，年龄多在60岁以上[1]。闭孔疝的疝内容物大多为小肠，也有结肠、膀胱、卵巢等，多数表现为小肠梗阻，约占肠梗阻病例的0.4%[2]。由于其症状、体征无特异性，术前诊断困难，多因肠梗阻手术探查术中确诊，但此时多已有肠坏死，所以，详细的病史、查体及必要的辅助检查尤为重要。当有肠梗阻表现的患者合并出现股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉（即Howship-Romberg征），应高度怀疑本病。如果考虑到此疾病，可行直肠指诊，部分患者于患侧骨盆前壁闭孔区触及条索状索块，多为疝囊颈部。腹部X线片检查可发现于耻骨上缘有固定充气肠曲阴影，改变后依旧不变等阳性体征。下腹部CT扫描对闭孔疝的确诊率达90%(8/9)[3]，因此，急性低位小肠梗阻而原因不明的老年病人有上述X线表现而怀疑有闭孔疝时，有条件者可急诊行CT扫描，能见一厚壁小肠向闭孔突出，即可确诊。

闭孔疝的治疗原则是一经确诊，应立即手术治疗，因为闭孔管狭窄，周围组织坚韧，因而闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。手术的入路有经腹腔内和腹腔外两种。腹腔内入路修补闭孔的方法有直接缝合、利用邻近的大网膜覆盖、取腹直肌前鞘筋膜贴补等方法，腹腔内路径具有：①有利于急性肠梗阻的确诊及有关疝的定位；②能完善显示闭孔疝环口；③若出现肠管坏死可直接行肠切除、肠吻合，而不需另加切口；④做疝修补时能妥善保护好闭孔神经及血管。腹腔外路径有3种:①腹股沟韧带下大腿根部切口，在耻骨肌与内收长肌间做纵切口，再显露疝囊及闭孔管加以处理；②耻骨后腹膜外径路，取耻骨上方横切口，切开腹直肌鞘，向外牵拉腹直肌。把腹膜推向头侧，膀胱牵向足侧，即可将疝囊及内容物游离出闭孔管加以处理；③腹股沟切口（同腹股沟疝或股疝修补的高位入路）。因为术前评估肠壁血运较困难，有加做腹部切口的可能性，所以，多数人均主张采用经腹腔内入路的方法。无论何种方法都应注意保护闭孔神经和血管。因病人多年老体弱，为减轻手术创伤，临床采用直接修补法更加方便、安全。

总之，闭孔疝在临床很少见，并且大多都是年老体弱者，如果不能及时诊断、处理，将会带来严重后果。本例误诊就是教训，值得吸取。

[参考文献]

[1]江国雄.绞窄性闭孔疝6例临床分析[J].中国实用外科杂志，1996，16(2)：102.

[2]钱明富.闭孔疝的近代诊断和治疗[J].国外医学外科学分册，1996，23(4)：249-250.

[3]龚少敏.闭孔疝的诊断和治疗[J].临床外科杂志，1998，6(4)：243-244.

(收稿日期：2007-10-15)