颈、锁骨上淋巴结炎与淋巴结结核误诊分析

我们对1997年1月～2004年12月淋巴结核误诊为淋巴结炎73例及误诊为淋巴结结核并经淋巴结活检病理确诊为淋巴结炎96例的临床特点及误诊原因进行分析，提高对两种疾病的鉴别诊断能力。

资料与方法

淋巴结炎误诊淋巴结核组（简称“淋巴结炎组”）与淋巴结核误诊淋巴结炎组（简称“淋巴结核组”）的临床特点如下：淋巴结炎组与淋巴结核组病例数分别为96与73例；男∶女分别为1.1∶1与1∶1.8；平均年龄37.9与43.5岁；有结核病史49例（51%）与8例（10.95%)；临床上无症状者分别为38例（39.6%）与42例（57.7%）、发热28例（29.2%）与15例（20.5%）、乏力18例（18.8%）与8例（10.9%）、咳嗽21例（21.9%）与6例（82.0%）、盗汗5例（5.2%）与3例（4.1%）、淋巴结疼痛7例（7.3%）与11例（15.1%）。肿大淋巴结发生部位：颈部65例（67.7%）与64例（87.7%）；锁骨上30例（31.2%）与6例（8.2%）。孤立性发生36例（37.5%）与39例（53.4%）；多发性60例（62.5%）与34例（46.6%）。淋巴结炎组均是结节型，而淋巴结核组有脓肿型15例（25.1%），溃疡瘘管型12例（16.5%）。结素试验（+++～ ++++）11例（31.3%）与4例（28.6%），结素试验（-）6例（17.1%）与5例（35.7%）。

治疗情况：96例淋巴结炎患者在淋巴结活检确诊之前行抗结核治疗61例（方案HR、HRE、HRZE），占63.5%，时间1～24个月，平均5.4个月。淋巴结无变化者51例，占83.6%；大小反复变化者8例，占13.1%；略有缩小2例，占3.3%。出现转氨酶增高6例，占9.8%。因其他原因（如肝功能异常、血白细胞偏低）未行抗结核治疗而观察者35例，占36.5%。而73例淋巴结核在淋巴结活检确诊之前均行抗炎治疗，时间20天～10年，平均7.8个月。淋巴结无变化21例，占28.8%；逐渐增大者25例，占34.2%；出现脓肿及破溃27例，占37.0%。

讨 论

急性淋巴结炎常继发于其他化脓性感染性疾病，细菌沿淋巴管侵入淋巴结所致。只有在人体抵抗力下降时，才容易发生本病。长期的营养不良、贫血及其他慢性疾病使抵抗力明显下降时，感染细菌后易发生淋巴结炎。引发本病的细菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。急性淋巴结炎的主要症状是：淋巴结迅速肿大，压痛。若抵抗力较强，可无全身症状，不需治疗也可自愈。较重者局部红肿热痛，常伴有畏寒发热、头痛等症状，通过及时的抗菌消炎治疗，红肿即能消退，但有时因炎症引起组织增生，可遗留一个小硬结。若炎症未能及时控制，扩散到淋巴结且互相粘连，严重者可形成脓肿。如不及时治疗，可引起败血症。

颈部淋巴结核80%见于儿童及青少年。结核杆菌可通过淋巴或血行途径感染颈部淋巴结，鼻咽部、口腔、喉部结核多通过黏膜下淋巴回流感染颈部淋巴结，肺部结核则可通过血行或淋巴途径感染颈部淋巴结。部分病人可出现乏力、低热、盗汗、食欲不振、消瘦等结核中毒症状。一侧或双侧、浅层或深层多个颈部淋巴结肿大，一般位于颌下及胸锁乳突肌前、后缘或深部。初期肿大淋巴结相互分离，可移动，无疼痛，继之肿大淋巴结相互粘连，形成串珠状，轻压痛，若继发感染压痛较明显，肿大淋巴结常与皮肤和周围组织粘连，活动度较差。后期肿大淋巴结可发生干酪性坏死，形成寒性脓肿，局部皮肤发亮呈紫红色，触之有波动感，脓肿溃破皮肤，形成不易愈合的溃疡或瘘管，瘘口处溢出稀薄样脓液。有些病人表现有肺结核及喉结核的症状如咳嗽、咯血、喉痛等。

淋巴结炎与淋巴结核互相误诊原因主要为：

1.临床表现不典型。体表淋巴结核的诊断主要根据：①有结核病史或结核病接触史；②全身结核病的中毒症状；③结素试验新近转阳或强阳性；④有单个或成串的与周围组织黏连的淋巴结，且缓慢增大，疼痛轻微或有波动，或流脓形成窦道。⑤胸部X线片显示肺部有结核灶或肺门肿大淋巴结或钙化灶。⑥淋巴结穿刺抽脓，找结核分枝杆菌，而本组临床资料显示除了淋巴结核组单独表现出一定比例的脓肿及溃疡瘘道外，无论从发病年龄、男女比例、临床症状、肿大淋巴结发生部位、性状、结素试验等2组均有相似的发生率。这是2组疾病不易鉴别而产生误诊的原因之一。

2.颈、锁骨上淋巴结炎的产生通常与面部、颈部皮肤、腮腺、鼻、咽及部分口腔黏膜的感染有关，如果接诊医师体检不全面，也易造成病灶的漏检与误诊。在本文2组门诊病例中，均未在体检时有对头面部、口腔内有无感染病灶进行描述记录。

3.上述资料中显示，肿大淋巴结脓肿形成、出现溃疡及漏管是淋巴结核特征，而淋巴结炎中无1例出现这些表现，对淋巴结核的诊断很有价值。少数临床医师（尤其在综合医院）对此认识不足，虽然长期抗炎治疗反复不愈，亦不做进一步检查，使有些患者病情延误长达 8～10年之久。

4.部分抗结核药物本身也是广谱抗生素（如利福平），可使炎性的肿大淋巴结稳定或缩小，易造成抗结核治疗有效的假象而误诊为淋巴结核。

5.在进行试验性抗炎、抗结核治疗效果不佳时，未能进一步作淋巴结活检或穿刺检查，而是延续以往治疗，延长了误诊误治时间。通过二病对比分析，在淋巴结病变诊治过程中应注意：①掌握淋巴结核的一些特征（如淋巴结脓肿、溃疡漏管形成），可以缩短淋巴结核的误诊误治时间；②接诊病人时认真询问病史，仔细体检（头面部、口腔内），可以减少淋巴结炎的误诊；③由于慢性淋巴结炎与增殖期淋巴结核鉴别比较困难，在短期（1个月左右）试验性抗结核或抗炎治疗无效，或大小反复者，尤其是对结节性肿大的淋巴结，应及时作淋巴结活检送病理检查，同时作抗酸染色找抗酸杆菌，减少误诊误治的时间，同时还可以帮助鉴别因其他病因造成的淋巴结肿大。④结素试验，无论是强阳性还是阴性，都不能作为确诊或排除淋巴结核的标准，但可作为分析病情时的一个参考指标。