锁骨下静脉穿刺并发症103例临床观察

摘 要 目的:探讨穿刺产生并发症的原因,提高锁骨下静脉穿刺术的成功率。方法:回顾103例经锁骨下入路中心静脉置管患者的临床资料和置管方法。结果:发生气胸3例,误穿锁骨下动脉1例,穿刺失败1例,均见于恶性肿瘤晚期有锁骨上、下淋巴结肿大以及配合差患者,未发生其他与穿刺有关的并发症。结论:严格掌握解剖特点和适应证选择,加强医患沟通,得到最好的配合,以减少穿刺并发症的发生。

关键词 锁骨下静脉穿刺 并发症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.150

资料与方法

一般资料:本组患者103例,男47例,女56例;年龄42～82岁;病种包括胃、十二指肠、肝、结肠、直肠、乳腺、肺等脏器的恶性肿瘤患者,其中消化道肿瘤手术前置管38例,其余病例均为恶性肿瘤行放、化疗患者。其中颈部可扪及肿大淋巴结6例,锁骨上可扪及肿大淋巴结4例,锁骨下(包括同侧和对侧)可扪及肿大淋巴结3例,B超检查提示颈部和锁骨上、下有肿大淋巴结而临床医师未能触及者8例。肺气肿未被列入锁骨下静脉穿刺的绝对禁忌。右侧92例,左侧11例。局部浸润麻醉下完成77例,手术前全身麻醉下完成26例。

方法:选用一次性单腔中心静脉导管(型号16Ga,20cm)。全部病例均选用锁骨下入路[1]。局部浸润麻醉病例首选右侧,取平卧位,头偏向对侧,同侧上臂略外展。常规消毒后,行局部浸润麻醉。穿刺点选择:锁骨中点下1～2cm,再偏外0.5～1cm。穿刺进针时,针尖斜面向上,方向指向同侧胸锁关节,针体与胸壁夹角20°～30°,与同侧锁骨夹角30°～40°,进皮后,进针紧贴锁骨下缘,回抽见暗红色血液,停止进针,从针体尾部放入J型导引钢丝约15cm,固定导丝,缓慢撤出针体,放入导管,导管深度一般右侧13～15cm,左侧14～17cm,再次回抽见暗红色血液证实导管在静脉内,注入肝素钠盐水,并用肝素帽封闭导管,4号丝线缝合固定于皮肤后,伤口用一次性透明敷料封闭。总用时15～25 分钟。全身麻醉病例同样首选右侧,取平卧位,头略偏向左侧,右上臂外展70°～90°。常规消毒后,穿刺点选择及穿刺方法同上。穿刺成功后接输液器。4号丝线缝合于皮肤妥善固定后,伤口用一次性透明敷料封闭。

结 果

本组穿刺1次成功98例,同侧第2次穿刺成功3例,更换左侧穿刺成功1例,失败1例。穿刺成功病例导管到位率100%。穿刺并发症发生情况:发生气胸3例(分别为:1例胃癌患者伴锁骨上淋巴结转移,1例肺癌患者术中咳嗽,1例肝癌患者明显恶病质状态),误穿锁骨下动脉至局部血肿形成1例(为1例肺癌伴腋下淋巴结转移患者),穿刺失败1例(为1例肝肾功能不全的肝癌患者,因局部浸润麻醉效果差而不同意再次穿刺),未发生其他与穿刺有关的并发症。3例发生气胸患者经胸片检查显示肺压缩>30%,均行胸腔闭式引流,3天后痊愈拔除胸腔闭式引流。其中6例患者未遵医嘱定期用肝素钠冲管导致导管堵塞而在完成治疗前拔管。本组未发生导管异位、臂丛神经损伤、心律失常、空气栓塞、纵隔损伤、胸导管损伤等并发症。

讨 论

中心静脉置管穿刺有多种途径,其中经锁骨下途径解剖位置相对固定,易于护理和固定,颈部、四肢活动不受限,患者感觉舒适,可长期留置,所用套装导管性价比较好,且穿刺并发症少。笔者体会:①对要求相对严格,要求病人取平卧位,头偏向对侧。②病例选择相对严格。本组出现并发症和失败的病例均为恶性肿瘤晚期患者,存在穿刺区域淋巴结肿大的情况。肿大的淋巴结对穿刺血管产生推压移位,从而导致常规穿刺出现各种并发症甚至失败。③加强医患沟通,消除患者的顾虑和敌对情绪。④术后定期肝素钠冲管也很重要。应强调病人术后遵医嘱返回冲管。本组均每周1次肝素钠冲管,所有遵医嘱冲管病例均未出现导管堵塞。

参考文献

1 吴孟超,盛志勇,主编.新编外科临床手册.北京:金盾出版社,1989:194-195.