医学教育中医疗制度改善综述

作者：陈开亮 陈庆健 单位：温州医学院环境与公共卫生学院

《规定》第四条规定：临床教学基地是指院校的附属医院以及与举办医学教育的院校建立教学合作关系、承担教学任务的医疗机构。结合当前临床实践的具体运行，临床实践可以理解为学生学籍所在学校委托临床教学基地完成医学教育中临床教学环节，学校依法或依协议应承担教育管理义务，是当然的临床实践责任主体，当然其责任应限定在对学生的教育、管理义务范围之内。责任构成要件与上位法不一致。侵权责任构成要件直接决定责任承担与否，《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此我国医疗事故责任归责原则是过错原则。根据下位法须与上位法一致的原则，《规定》对于临床实践中医疗责任也应以过错原则归责，而目前《规定》第十六条规定：在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。该条第一款规定了临床实践医疗责任转承制度，由临床教学基地作为责任人承担临床实践医疗责任，归责原则为无过错原则，与我国侵权责任转承保持了一致，但该条第二款关于责任转承后责任追偿制度以“指导不当”作为带教老师与指导医师承担法律责任的构成要件，笔者认为需要完善，一是因为“不当”不属于我国侵权法中责任构成要件的范畴，目前我国侵权责任相关法律规范在侵权的主观构成要件为“过错”，包括“故意”与“过失”，而无“不当”[2]；二是因为“过错”与“指导不当”在内涵、外延方面均存在着明显差异，且《规定》对“指导不当”无明确的范围界定，只能将“不当”通俗化理解为“不恰当”、“不适当”，以行为的社会道德评价标准为参照依据，具有较强的客观性，它既包括了主观上的过错行为，也包括了主观上无过错但客观上不合乎道德评价行为，因此“指导不当”扩大了带教老师、指导医师责任承担范围，此条规定与《侵权责任法》等上位法有冲突。

同时，规定中第十七条明确将在临床带教教师和指导医师指导下行为规定为医学生与试用期医学毕业生医疗免责行为，仅规定“未经同意的擅自行为”由临床实践学生承担相应侵权责任，未以主观过错要件分配责任，而通过《侵权责任法》第三章第二十六条到第三十一条的规定分析得出：免责与责任的减轻依然坚持以主观过错为要件，在对方、第三方过错及侵害人无过错的情况才可以减轻责任和免责，因此《规定》中的第十七条与《侵权责任法》等上位法也不一致。责任分配有失正义。责任分配是以责任构成要件为前提的。通过以上关于医学教育临床实践中责任构成要件分析，《规定》第十六条、第十七条规定未以过错为归责原则在责任主体间分配医疗责任，而以“指导不当”、“是否指导下行为”分配责任，不符合《侵权责任法》及司法解释等法理，造成了临床实践中责任主体之间医疗责任分担更多是行政性、伦理性分配，欠缺法律上的正义。

调整立法指导思想与价值取向，构建体系化医疗责任制度立法指导思想与价值取向决定着立法的体系化及相关法律关系主体的权利、义务、责任的合理分配。《规定》第一条规定：为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《执业医师法》、《高等教育法》制定本规定，结合《规定》中责任分配规定可以解读出当前的医学教育临床实践的立法指导思想、价值取向为医学教育的“秩序与质量”，与医学教育临床实践的社会性、公益性保持了一致，但忽视了作为法的终极价值取向的“正义”。笔者以为在现代德治、法治视阈下，我国医学教育立法指导思想与价值取向一方面要遵循医学教育特殊规律，从社会整体利益出发，保证医学教育临床实践秩序；另一方面要从个体利益出发，完善责任主体，体现各责任主体之间义务、责任分配的公平与正义，从而在指导思想上实现德治与法治的统一，在价值取向上实现“秩序”与“正义”的统一。在此基础上要实现临床实践中医疗责任分配规定与我国《民法通则》、《侵权责任法》及司法解释等相关法律规范保持一致，建议在《规定》中第十七条增加条款规定，明确临床实践中医疗事故的性质为共同侵权行为，带教老师、指导医师与临床实践学生对医疗责任承担连带责任，同时在责任转承基础上以过错原则建立责任追偿制度，增加款项应明确将学校纳入到临床实践中医疗责任主体中，明确其未尽教育、管理义务承担相应的补充责任，如此可以明晰临床实践中医疗责任主体的权责，构建责任分配的体系。调整责任构成要件，实现责任分配正义临床带教老师和指导医师责任承担。临床教学工作既是带教老师教书育人的过程，又是医学生进行临床实践的过程。在实践过程中，医疗风险贯穿始终[3]。根据以上指导思想、价值取向及制度设计，依据我国侵权责任相关法律规范，建议将责任承担中的主观构成要件中的“指导不当”修改为“故意或重大过失”，一方面从法理学看，我国侵权责任构成要件中过失分为重大过失与一般过失（普通过失）。

在定位上，重大过失是介于故意与普通过失之间的一种独立的过错类型[4]。梳理我国侵权责任中“重大过失”的相关规定，如《人身损害赔偿司法解释》第九条雇主责任、无偿帮工人责任等规定，“重大过失”作为责任构成主观要件的一种类型，是无法定、约定义务、无偿行为下责任构成要件，临床实践中带教行为、指导行为是公益性、无偿性的教育、管理、服务，符合“重大过失”责任构成要件的本质要求；另一方面从现实实践看，“重大过失”规定可以减少带教老师、指导医师责任承担风险，提高指导积极性。医学生和试用期间医学毕业生责任承担。在《规定》颁布实施前，对临床教师在进行医疗活动中的资格、执业、权利、义务和法律责任已有了比较全面详细的法律规定，而对医学生在医疗活动中的责任尚无明确的法律条文规定，只是在行为、道德等方面进行了规范[5]。《规定》将医学生和试用期间医学毕业生的承担责任规定为未经同意下的擅自行为，明确医学生和试用期间医学毕业生也是临床实践中医疗责任主体，这是合乎法理的，是进步的，只是在责任分配上仍缺乏公平与正义，建议以“故意或重大过失”为主观要件取代“擅自行为”分配责任，一方面增强学生责任感，平衡“师生”之间利益，另一方面也照顾到学生责任承担能力相对较弱的实际。个人对其所为的过失行为承担法律责任是现代法理的基本精神，医学生和试用期医学毕业生从民法的角度来看，应该无疑是完全民事行为能力人[6]。建立责任赔偿基金，保障临床实践秩序以上建议以“故意、重大过失”为主观构成要件分配医疗责任，则“一般过失”造成的临床实践医疗责任则完全由临床教育基地承担，如此规定与临床实践的公益性、无偿性不符，导致临床教育基地承担责任较高，在临床实践中医疗事故潜在风险不断加大、医患之间互信降低背景下，会最终影响临床教学基地的事业发展，同时也考虑到学生责任承担能力较弱，因此建议建立医学教育临床实践民事赔偿基金，由地方政府、临床基地、学校、社会资源共同筹措建立，从而一方面提高责任分配的正义性，同时提高各责任主体的责任承担能力，最终保障医学教育临床实践秩序。