39例胎盘早剥的临床分析

【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)09 - 42 - 02

正常位置的胎盘自妊娠二十周后至胎儿娩出前,部分或全部从子宫璧剥离称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重威胁产妇及胎儿生命的产科急症,往往起病急,进展快,若处理不及时,可引发严重后果,如DIC,肾功能衰竭及产后出血等,危及母婴生命[1]。为了探讨胎盘早剥的临床表现,诊断,处理及母婴预后关系,笔者就我院2003年5月至2009年6月共分娩5967例产妇中,发生胎盘早剥39例进行临床分析,并对重型胎盘早剥的诊治进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年5月至2009年6月我院共分娩5967例,发生胎盘早剥39例。

1.2 根据临床症状与体征将39例胎盘早剥分型:(1)轻型:以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的13,主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛,或腹痛不明显,贫血体征不明显,子宫软,子宫大小与妊娠周数相符,胎位可摸清,胎心好,压痛不明显或有轻压痛,产后胎盘母体面上有凝血块及绒毛压迹。部分病例症状及体征均不明显,只有产后检查胎盘时发现凝血块及压迹才发现胎盘早剥。(2)重型:以内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘13,同时有较大的胎盘后血肿,多有重度妊高症,突然发生持续性腹痛、疼痛剧烈,可出现恶心、呕吐、面色苍白、休克症状,阴道流血可有可无,贫血症状与外出量不相符,子宫硬如板状,有压痛,胎盘后血肿增大,宫底升高,压痛越来越明显,胎位不清,胎心消失。

1.3 胎盘早剥发生率观察5967例产妇中胎盘早剥39例,胎盘早剥的发病率1.53%。

1.4年龄及孕周:19～42岁,以23～32岁居多,占75.39%;初产妇占86.5%,经产妇占13.5%;33～36周占26%,37～41周占67.75%,42周以上占6.25%。

1.5失血量、贫血与纤维蛋白检测失血量大于400ml占32.34%,失血量超过1000ml占14.15%;失血性贫血占34.43%,失血性休克占19.08%,出血量最少者400ml,最多出血量是2800ml。发生凝血功能障碍低纤维蛋白血症占14%。

1.6 胎盘早剥的面积胎盘全部剥离占9.02%,胎盘2/3剥离占6.89%,胎盘1/2剥离占9.06%,胎盘剥离1/3占23.01%,胎盘剥离1/4～1/10见绒毛压迹的占52.01%。

1.7 分娩方式39例胎盘早剥者中性剖宫产者占61.5%,阴道正常产者占32.25%,阴道手术助产占6.25%。

1.8 主要合并症妊高症占34.32%,胎膜早破早产占24.37%,羊水过多占3.22%,胎位不正占11.84%。

2 结 果

2.1 产妇情况无一例孕产妇死亡,孕产妇39例中并发DIC及凝血功能障碍两例,经及时抢救治愈。

2.2 胎婴儿情况新生儿死亡3例,其中死胎1例,新生儿2例,围产儿死亡率为7.7%,

3 讨 论

胎盘早剥是具有起病急,进度快的特点。临床上若诊断处理不及时,则危及母儿生命.因此根据病史,临床症状及体征及时的诊断显得尤为重要。轻型的胎盘早剥症状与体征不典型,诊断往往有一定困难,应仔细观察与分析,并可根据B超检查来确定。重型胎盘早剥的症状与体征比较典型,诊断多无困难,确诊为重型胎盘早剥的同时,还应判断其严重程度,同时进行实验室检查,确定有无凝血功能障碍或肾衰等并发症,以便制定合理的诊疗方案;对于临床表现典型者,但B超尚未发现早剥或不能确定时,不可盲目除外胎盘早剥的肯能性,必须多从病史体征考虑,进行综合分析避免误诊[2]。笔者认为妊娠晚期无原因突发贫血,排除营养不良,应视为胎盘早剥的早期症状,对可疑病例特别是隐性初学者应及时行B超检查。用胎心监护进行动态观察,是早期诊断胎盘早剥的重要手段。

3.1 处理(1)纠正休克,患者入院时,情况危重,处于休克状态者,应迅速补充血容量,纠正休克。(2)尽快终止妊娠 终止妊娠的方法:根据胎次早剥的严重程度,胎儿在宫内状况及宫口开大等情况而定。产妇一般状态好,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩。重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者,产妇病情危重,产程无进展者,应及时行剖宫产术。(3)防止产后出血,胎盘早剥患者极易发生产后出血,故在分娩后应及时应用子宫收缩剂并按摩子宫。(4)凝血功能障碍的处理,止血的同时可以输入新鲜血、新鲜血浆、纤维蛋白原、肝素及抗纤溶剂。(5)预防肾衰,重型胎盘早剥大多伴有妊高症,在此基础上加上失血过多,休克时间长等因素,均严重影响肾的血流量,造成双侧肾皮质或肾小管缺血性坏死,出现急性肾功能衰竭,因此在上述处理过程中应随时注意患者的尿量,若每小时尿量少于30ml,应及时补充血容量,避免肾功能衰竭的发生。

3.2 鉴别诊断妊娠晚期出血,除胎盘早剥外,尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等,应加以鉴别,尤其应于前置胎盘及子宫破裂鉴别。轻型胎盘早剥,也可为无痛性阴道出血,体征不明显行B超检查可帮助确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易于前置胎盘区别,B超检查也可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现及典型不难于前置胎盘鉴别。而先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩,下腹疼痛拒按,产妇烦躁不安,伴少量阴道流血,有胎儿窘迫征象。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别,但先兆子宫破裂多有头盘不称或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高症患者,触诊子宫呈硬板样。

3.3 母儿预后及预防胎盘早剥对母婴预后影响极大,剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC 发生率均升高。因此针对病因进行预防十分重要,及时终止妊娠为治疗胎盘早剥的重要一环,及早剖宫产是抢救母儿生命的有效措施,适当放松剖宫产的指征不但可以使孕产妇死亡率下降也可降低围产儿死亡率,本组资料资料显示围产儿死亡率3例,死亡率为7.7%,与文献报道基本一致。与此同时,在妊娠晚期加强产前检查,积极预防与治疗妊高症,尽量避免腹部外伤,休息时避免长时间仰卧位;胎位一场行外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔,另外,在羊水过多,双胎之一胎儿免除后,注意破膜时让羊水缓慢流出,以免使腹腔内压骤降引起早剥。

总之,对胎盘早剥的患者应定期检查,重视诱因,加强胎儿检测,以早期防范胎盘早剥的发生和降低围产儿的死亡率。

【参考文献】

[1] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004:120.

[2] 郑淑婕.胎盘早剥49例临床分析.中国实用医药杂志,2009,1(3):36.