凶险型前置胎盘39例临床分析

[摘要] 目的 分析凶险型前置胎盘的危害，探讨其诊断、处理及预防措施，以提高其救治成功率。 方法 对比在我院分娩的39例凶险型前置胎盘与119例非凶险型前置胎盘的病历资料，分析其临床特点、围术期情况及预后。 结果 凶险型组发生胎盘植入率为25.64%，平均术中出血（2750±259）mL，子宫切除率为20.13%，均明显高于非凶险型组（P

[关键词] 凶险型前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；产科出血

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0066-03

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，根据凶险程度可以分为凶险型和非凶险型。凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，其合并胎盘植入率高，常导致孕产妇大出血，危及母婴生命安全[1]。在国家提倡一对夫妇只生育一个孩子的年代，无再生育压力是剖宫产率大幅上升的重要原因，但随着国家放开二孩政策的施行，PPP的发生也逐年升高，正确应对PPP迫在眉睫。本文通过对凶险型和非凶险型前置胎盘病例进行对比分析，认清PPP对母婴妊娠结局的危害，研究具有较好效果的PPP诊疗防治方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年 1月～2015年 12月，本院产科分娩总量 17686例，其中前置胎盘158例，按有无剖宫产史进行分组，有剖宫产史的39例为凶险型组，无剖宫产史的119例为非凶险型组。两组孕妇均行剖宫产术，其孕次比较差异无统计学意义（P>0.05），而产次、产前出血、分娩孕周的差异则有统计学意义（P

1.2 诊断标准

胎盘植入率高和产后出血多是PPP凶险性的主要表现，因此产前诊断是否存在胎盘植入，对选择术前处理方法和麻醉方式非常关键。本研究中所有孕妇在怀孕28周左右都进行彩色B超（color doppler flow imaging，CDFI）检查，重点排查胎盘植入，认为前置胎盘合并胎盘植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确认。CDFI诊断前置胎盘并发胎盘植入征象：①胎盘后间隙完全消失或部分消失；②胎盘周围的血管扩张明显，子宫浆膜与膀胱交界面出现过多血管；③胎盘实质或胎盘后方有动脉血流，血流湍急、紊乱。MRI结合增强扫描能进一步确认胎盘是否植入并侵入子宫肌层[2，3]。

1.3 方法

对所有前置胎盘孕妇的胎盘植入、术中出血、术中处理、术后并发症及围生儿结局进行回顾性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。其中，计量资料用（x±s）表示，正态性及方差齐性的资料组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P

2 结果

2.1 两组产妇术中出血情况比较

凶险型比非凶险型出血量、需要输血比例高出50%左右（P

2.2 两组产妇妊娠结局比较

凶险型在胎盘粘连、胎盘植入、子宫切除比例上数倍于非凶险型，即使是产后出血概率也高出近倍。本院对产前诊断为PPP合并胎盘植入的手术非常重视，均抽调相关科室的精干力量参与。通过腹部纵切口手术，29例PPP经CDFI提示无胎盘植入的，除1例为失血性休克行子宫切除送病理检查发现为胎盘植入漏诊外，其余均得以确诊；10例经CDFI、MRI诊断为合并胎盘植入，1例为胎盘粘连误诊，其余9例得以确诊。该9例患者中，4例术中发现子宫下段菲薄、血供丰富且血管怒张，经患者家属同意于娩出胎儿后直接切除子宫；2例胎盘深层植入穿透膀胱，行子宫全切除术后由泌尿科t生进行膀胱修复；1例因新生儿难以存活，家属强烈要求保留子宫，术中将胎盘旷置于宫腔，术后1周患者因大出血急诊行子宫切除术；2例胎盘完全未剥离且出血量少，征求家属意见后将胎盘保留于宫腔内，术后严密监测血β-HCG，用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，半年后患者恢复月经。非凶险型前置胎盘合并胎盘植入的5例患者中，除1例术后2 h继发子宫收缩乏力反复出血，经救治无效后行次全子宫切除术，其余4例经局部止血后均成功保留子宫。见表3。

2.3 两组围产儿结局比较

与非凶险型相比，凶险型新生儿评分明显较低，窒息、早产比例均大幅降低。差异均有统计学意义（P

3 讨论

3.1 PPP的危害

PPP的病因目前尚无定论，比较一致的看法是剖宫产手术可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而向子宫下段延伸；或因手术瘢痕改变子宫形态，受精卵着床于子宫下段，妊娠期间受到瘢痕阻碍又很难向上迁移，从而发育成前置胎盘[4，5]。手术瘢痕处肌层菲薄和细小缝隙，又有利于胎盘绒毛侵入肌层导致胎盘植入。国外有报道指出，胎盘前置风险随着剖宫产次数递增，风险比在2～35倍[6，7]。国内研究也显示，PPP发生率与剖宫产次数呈正相关，1次剖宫产史的PPP发生率为39%，4次剖宫产史的PPP发生率则高达67%[8]。本次研究表明，PPP对妊娠结局有严重影响，易发生产前、产后出血，因担心大出血常提前结束妊娠，大大增加了早产数量。产前出血多致母体贫血，进而影响胎儿血氧供应，导致新生儿发育缓慢、贫血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性损伤（如呼吸和代谢性酸中毒、颅内出血、心肌缺血、多脏器功能受损等）[9]。早产和窒息是胎儿死亡的主要原因。PPP还容易出现合并胎盘植入，进一步增加出血的风险和出血量，常常导致不可预测的大出血，止血不易，很大程度上增加了子宫切除的概率，产妇往往发生弥散性血管内凝血、休克等，严重的还会危及生命。

3.2 PPP的诊治

PPP具有出血量多、突发性强、手术要求高的特点，合并胎盘植入更需要多学科团队协作，因此明确的产前诊断对进一步的治非常重要。国外学者总结CDFI诊断前置胎盘灵敏度为77%，特异度为96%，而MRI诊断相应的灵敏度为88%，特异度为100%[10]。本研究中CDFI的灵敏度为80%，特异度为93.1%，而MRI的灵敏度为90%，特异度为96.6%，与报道基本相符。因此对有剖宫产史尤其是孕晚期阴道反复无痛性出血的孕妇，都要进行CDFI诊断。但CDFI也有局限性，对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇或肥胖者，误诊率会较大增加，而MRI对软组织分辨率高，对血流敏感，还能明确胎盘组织植入肌层的程度，综合两种方法评价更加明确可靠。

PPP手术涉及多学科团队配合，仓促上阵容易出现协作脱节。本院实践证明，结合产前诊断和患者有无再生育要求等情况拟定详尽的手术预案，根据术中情况具体实施，可以有效减少并发症、降低死亡风险。①择期手术：妊娠晚期阴道出血一次>500 mL且控制不住的，或者孕妇反复出血甚至休克的，无论孕周大小均应择期终止妊娠；孕周

3.3 PPP的预防

剖宫产是PPP形成的根本因素。切实提高产科质量，严格控制剖宫产指征，可以从根本上降低PPP的发生率[15]。对于瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，孕早期应通过CDFI检查孕囊着床位置，着床于子宫中下段的，将来发生PPP的可能性大增，医师应及时讲清风险，建议孕妇终止妊娠；中孕期仍然要加强CDFI检查，发现胎盘前置状态的，要特别提示患者及家属注意，合并胎盘植入时应尽可能动员孕妇选择终止妊娠，防止孕态趋向恶化。

综上所述，PPP常伴胎盘植入并发子宫切除和严重的产科出血，造成胎儿早产、窒息，对母婴极具危害性。大力降低剖宫产率，加强产前诊断，对减少PPP意义重大。术前准确诊断PPP并拟定详尽手术预案，多学科专家通力协作，可以有效改善妊娠结局和母婴预后。

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（收稿日期：2016-07-13）