外伤性十二指肠损伤22例临床分析

摘 要 目的：总结分析外伤性十二指肠损伤的诊疗经验，探讨外伤性十二指肠损伤安全有效的治疗方法。方法：收集外伤性十二指肠损伤患者的临床病例资料进行回顾性分析和总结。结果：全组22例病人均由外伤引起，均经手术证实，治愈19例(86.4%)；死亡3例(13.6%)。术后出现并发症5例(22.7%)。结论：十二指肠损伤病死率高，术后并发症发生率高，术前合理的评估及术中、术后恰当处理是治疗的关键。

关键词 外伤性十二指肠损伤 病例分析

外伤性十二指肠损伤是一种特殊的腹部外伤性疾病，虽只占腹部闭合性损伤的2.5%～5%，但常合并胰、肝、胃肠等周围脏器损伤，损伤后缺乏特异的症状和体征，病情复杂，漏诊、误诊率高，并发症的发生率达到了65%［1］，病死率高达15%～20%［2］。现结合我院2001～2010年收治22例外伤性十二指肠损伤的诊治资料，重点讨论诊断和术式选择。

资料与方法

一般资料：本组男18例，女4例，年龄21～52岁。损伤部位：十二指肠降部10例，水平部6例，十二指肠球部3例，升部3例。闭合性损伤17例，开放性损伤5例，单纯十二指肠损伤3例，合并腹腔内其他脏器损伤19例。

损伤程度分级：①1级：血肿限于一段，无穿孔的肠壁部分撕裂；②2级：血肿大于一段，全层撕裂，＜1/2周径；③3级：全层撕裂，1/2～3/4周径(第二段)，＞1/2周径(第1，3，4段)；④4级：第二段撕裂，＞3/4周径，累及壶腹段；⑤5级：十二指肠胰头毁损撕裂，十二指肠完全失血供(注：多处伤分级增加一级)。本组病例Ⅱ级损伤12例，Ⅲ级损伤7例，Ⅳ级损伤3例。

临床表现：均有腹部疼痛，伴不同程度的恶心、呕吐；腹膜炎体征16例；X线检查见膈下游离气体7例，腹膜后气肿4例，腹腔穿刺抽出不凝血者12例，淡黄色胆汁性液体3例。腹部彩超检查提示肠腔胀气和腹腔积液，CT检查均未见异常。

诊断情况：本组病例均行剖腹探查术。术前明确诊断4例，怀疑十二指肠损伤2例，经手术探查发现十二指肠损伤14例，术中漏诊2例，二次手术探查后明确诊断。

手术方式：十二指肠修补及十二指肠造口减压术9例，十二指肠端端吻合4例，十二指肠憩室化2例，十二指肠、空肠Roux-en-Y吻合6例，胰十二指肠切除术1例。

结 果

本组治愈19例，死亡3例，其中1例死于严重复合伤，2例死于术后并发症。术后出现并发症5例，其中十二指肠漏2例，胰漏2例，腹腔及膈下脓肿1例，经治疗痊愈。

讨 论

十二指肠位置深在固定，为终末血液供应，除第一部外均位于腹膜后，由于其周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤常较其他脏器的损伤难处理。由于其生理及解剖的特殊性，损伤后症状和体征不明显，因此漏诊、误诊率较高，并发症多及死亡率较高，治疗处理较为棘手，如有腹腔脏器复合伤更难诊断。因此，术前有下列情况时应高度怀疑十二指肠损伤：①上腹部外伤后出现腹膜炎体征，包括腹腔穿刺和X线检查为阳性者。②腹部外伤后症状和体征有加重趋势，并出现低血压和呕血者。③受伤后持续性右上腹疼痛，右腰背部疼痛、水肿、皮下气肿或右肩部、会放射痛；腹部体征轻，但全身情况不断恶化，血清淀粉酶升高者；④X线检查右膈下或右肾周围积气、右侧腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。 口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊；CT表现为十二指肠周围炎症水肿，右肾周围间隙积气积液或未见异常。

十二指肠损伤的特点：①由于十二指肠解剖位置独特，大部分位于腹膜后，其受伤机会不多，损伤后不易及时发现，漏诊率较高；②十二指肠损伤多为闭合性损伤，且80%以上为二、三段，易合并胰腺损伤；③十二指肠较为固定，拉拢缝合后张力较高，且其蠕动慢、肠腔内容物多、肠腔压力高、胆汁、胰液等腐蚀刺激，使十二指肠损伤术后发生瘘的几率很高。

腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术，术中详尽探查，发现十二指肠附近腹膜后血肿、瘀斑、积液、胆汁染黄或有捻发感等，应详细全面探查十二指肠，必要时从胃管注入亚甲蓝液，观察十二指肠周围有无蓝染可协助诊断。十二指肠损伤的诊断和治疗是否及时直接决定患者的预后，伤后24小时以内手术者病死率为5%～11%，超过24h者，病死率40%～50%［3］，可见早期诊断、早期治疗十分重要。

十二指肠损伤术式的选择，取决于病人的全身情况、损伤部位、类型、程度、损伤的时间、有无复合伤及腹腔污染等情况。因十二指肠内压力高，其为终末血供，修补时分离损伤，消化液的消化腐蚀刺激致炎性水肿，均使其血供受到影响，因而愈合能力差，易发生瘘，所以十二指肠内的减压十分重要。十二指肠损伤局部的处理方法为：十二指肠裂口较小，修剪裂口边缘整齐后可一期单纯缝合修补。对于十二指肠裂口较大，裂口边缘严重挫伤和水肿时可采用转流术，转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-y吻合术；另一种是十二指肠憩室化。充分地减压和引流是十二指肠损伤治疗的关键。采用术中两管减压结合胃肠减压：一根多孔引流管经近端空肠逆行插入十二指肠内减压，另一根引流管插入空肠远端提供术后肠内营养。胰十二指肠切除术也是一种治疗方法，但手术创伤较大，对于急症患者病死率较高，有一定的局限性。总之，无论何种手术方式，都需有效的引流，使十二指肠充分减压，尽量减少消化液通过，以保证创伤的愈合。

十二指肠损伤术后的处理：由于十二指肠较为固定，且为终末血供，拉拢缝合后张力较高，且其蠕动慢、肠腔内容物多、肠腔压力高，胆汁、胰液等腐蚀刺激，因而愈合能力差，使十二指肠损伤术后发生瘘的几率高达2%～14%，恰当的术后处理是防止并发症发生的关键。充分的腹腔引流对十二指肠损伤的预后也具有重要临床意义。保持胃肠减压、十二指肠腔内减压以及腹腔各引流管通畅，减低修补的裂口或吻合口张力，以利于裂口或吻合口的愈合；防止腹腔积液、脓肿形成，及早发现肠漏、胰漏，并早期处理。空肠远端营养管保障了尽早进行肠内营养，既有效预防电解质的紊乱，又可以早期维持肠道功能。术后早期即行全胃肠外营养，合理使用抗生素，正确恰当应用胃肠道腺体分泌抑制药物，减少肠内容物及消化液对创口的腐蚀，均是保证十二指肠损伤愈合，减少并发症的有效措施。

参考文献

1 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:428.

2 李江,刘斌,郑南.三管减压十二指肠手术中的应用体会.中国实用外科杂志,2004,24(3):181.

3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1994:1025-1026.