时间：2022-09-14 12:05:48
【关键词】便秘；重度；慢件／中医药疗法
【中图分类号】R574.62
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2012）20-0067-02
2004年全国便秘专题研讨纪要王崇文教授总结出我国慢性便秘“西高东低、女高男低、老高少低”的发病趋势，把慢性便秘分为“继发性和特发性”，认为便秘是临床常见的复杂症状，在治疗上认为应“明确原因、分析其症状、排除全身或结构性病因、让患者消除疑虑、确定信心、调整生活方式增加膳食纤维、多饮水”。在《指南》中指出“随着饮食结构的改变，精神心理和社会因素的影响，便秘发病率逐步上升，严重影响人民的生活质量”，认为“重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效”。
从祖国医学治疗上看，虽分为5个类型，但每个慢性便秘患者都会同时出现几个症型，症状简单，但病机复杂，特别是重度便秘患者，病程长，多脏腑相互关联，而大多临床医者多重视泻为快，而忽视各种诱因及相关因素。如何把握慢性重度便秘的病机特点成为治疗的关键。由于病程长，因果互结，第一原因可能已变为次要矛盾，所以，如何从五脏六腑的生克制化中抓住主要矛盾，抓住久病多虚、久病多瘀、中气雍滞、运化无力、疏泄失司等病机本质，处理好特殊脏腑的关系：如肺脾肾肝、胃肠三焦，把握好通因通用、塞因塞用。处理好通与补的关系，才能把握病机的关键，更要注意一些特殊患者如：妇女、儿童及一些特殊症型。
1 一方为主。多法联用
以简驾繁，抓住主题，以“病”为中心，一方为主，多法联用。
方用补中益气汤+枳术丸+四物汤+五香沉香丸+二仁+增液等。
病例1：郏男，70岁，便秘时轻时重半年，患者腹胀，纳差。舌质淡，苔薄白，脉弦，大便3～5天一次，困难，排便无力，检查：血糖正常，无其他疾病，冬天怕冷，处方：黄芪30g、白术30g、山药15g、陈皮9g、当归12g、白芍20g、桃仁12g、云苓15g、枳实15g、升麻6g、沉香6g、香附15g、二丑15g、巴戟天20g、制大黄6g、五灵脂15g、杏仁12g、怀牛膝15g，每日一次，一周后排便正常，原方加量，制丸，服2月，病情稳定。（五香沉香丸，二仁：沉香、香附、二丑、制大黄、五灵脂、杏仁、桃仁）。
2 湿热阻滞、雍滞中下二焦
方用完带汤+青海丸加减，此型以青中年女性多见，表现大便长期不调和排便困难，白带增多是其特点。
病例2：闫女，30岁，便秘半年余，患者在天津打工，原来有便秘的病史，并时有发生，近半年来症状加重，有时一周不排大便，腹胀，痛苦异常，靠吃泻药维持。症见：舌质红，苔薄，脉沉细，腹胀，失眠，大便一周一次，干，白带量多，异味。处方为：黄芪24g、白术30g、枳实15g、当归12g、桃仁12g、山药30g、云苓15g、五灵脂12g、香附15g、沉香6g、二丑12g、制大黄6g、肉从蓉20g、升麻9g、柴胡12g、怀牛膝12g、白芍30g、陈皮12g、生地20g、桑叶30g，每日一剂，3剂后白带正常，一周后大便正常，原方维持治疗一月，痊愈。用药特点：白术、白芍、山药、桑叶量大。
3 肺肾阴虚。肺移热与大肠
竹叶石膏汤+增液+沉香百消丸+生脉，此型以老年多见。
病例3：樊女、63岁，便秘3月余，患者有糖尿病、高血压病史20余年，大便一直不爽，便秘，经常服用芦荟胶囊，近3月便秘加重，2天一次，排便困难、无力，症见：口干、舌质红、少苔，乏力，脉细无力。处方：黄芪24g、辽沙参20g、麦冬20g、五味子12g、竹叶6g、生石膏20g、知母6g、清半夏6g、玄参15g、杏仁9g、桃仁9g、肉苁蓉20g、沉香6g、五灵脂12g、当归12g、制大黄3g、香附12g、二丑12g、白术15g、陈皮6g。每日一剂，二周后大便正常，原方改为冲剂，服用半年，未复发。
4 小儿顽固型
枳术丸+二仁+沉香百消丸，以少儿多见，以饮食失调为主。
病例4：女，6岁，少腹痉挛性疼痛反复发作半大便困难3月，患儿身体瘦小，饮食无序，爱速食、饮品，小腹疼痛反复发作、大便困难。医院检查：彩超、腹片未见异常，医生考虑为：肠道狭窄或蠕动异常。查体：腹直肌紧张，压痛。症见：腹痛、胀，恶心，3天未排大便，舌质红，苔黄稍腻，脉弦。处方为：白芍15g、杏仁3g、桃仁3g、枳实15g、白术15g、莪术3g、沉香3g、香附3g、制大黄3g、二丑3g、五灵脂3g，6剂，水煎，每日3—5次分服，3天后症状明显好转，以后原方做丸，调养，无再复发。用药上，白芍、白术、枳实用量较大。（沉香百消丸：沉香、香附、制大黄、二丑、五灵脂）。
5 长期失眠、功能失调
龙牡柴胡桂枝汤+百合地黄汤+沉香百消丸，代谢失调，长期失眠多见。
病例5：梁女、41岁，长期便秘，近半年加重，患者形体胖，经常服用各种减肥药和参加各种美体班，思想压力大，失眠，多梦。近日症见：便秘、3—5天大便一次，排便困难，干结，失眠、多梦，晚上易惊颤，舌质暗、苔薄黄，口苦，脉弦，面双鹳暗斑。处方：柴胡12g、生龙牡各18g、桂枝9g、白芍20g、黄连9g、百合20g、生地20g、知母9g、川芎15g、炒枣仁20g、苏叶6g、制大黄6g、沉香6g、制香附15g、二丑15g、杏仁12g、桃仁12g、女贞子20g。每日一剂，服用一月，病情稳定。
6 湿邪阻滞下焦
五苓散+沉香百消丸，肾病、高血压患者、虚寒患者、长期疾病患者多见。
病例6：吴男、61岁，便秘反复发作一年余，患者有肾病、高血压病史10余年，经常服用降压和治疗肾病的药物，症见：形体虚胖，面色咣白，双下肢浮肿，怕冷，舌体胖大，边有齿痕，质暗瘀，苔滑，脉沉细，大便干结，排便无力，腹胀，纳差。处方：黄芪30g、桂枝15g、云苓15g、猪苓15g、泽泻12g、白术30g、白芍30g，肉苁蓉20g、杏仁12g、桃仁12g、当归12g，熟地20g、沉香6g、香附12g、制大黄6g、二州，12g、砂仁6g、防风（炒）6g、车前子15g。每日一剂，半月后病情稳定，原方加制附子制丸，坚持服用一月。
整体分析：慢性重度便秘病机表现为：久病必虚，久病必瘀，久病及肾；气虚（肺脾肾）、津亏（肺）、血亏（脾）、中气雍滞（脾胃）、浊滞（痰、湿、食、水、气、血、郁），疏泄失调（肝），互为因果，肠道功能失司，清阳不升、浊阴不降。有如：水少不能载舟，水动无力不能行舟，河道阻塞不能疏泄畅舟。
从功能上：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，肺朝百脉，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。肾者、胃之关也，关门不利则聚水从其类也。肺与大肠相表里。肺为水之上源，金水相生。肝主疏泄，肝不仪疏泄脾胃、三焦气机，更能疏泄水液，疏泄各脏腑的功能使其保持正常。脾胃虚弱则运化无力，脾不能为胃行其津液；肺气不足则宣降失责；肾气不足则不能气化、温运；肝失疏泄则三焦气化、脏腑代谢失调。
病因上：代谢性（糖原性）、药物性、失调性、老年性、脏腑功能性、外伤性、粘连性、疾病性。年龄上分：幼年型、青年性、中老年型。从特点分：幼年以女孩多。青年以女性（尤其减肥、美容、工作压力大）为多。中老年以（腰椎病、糖尿病、高血压、长期服药）者多。
治疗上：充分体现通因通用，塞因塞用的治疗特点，久病必瘀，通法体现在对辛润、滋润、温润、化瘀、化滞、泻下、畅气等理念的理解；塞不仅体现在补，而存抓住肺、脾、肾三藏功能和病机特点进行灵活的运用；补虚泻实，疏泄三焦，提壶揭盖，充分体现在对整体病机的把握。结合病机变化的规律，处理好各脏腑的关系，把药、量、配伍、归经在治疗上充分得到升华。
难点分析：在诸多消化道疾病中，胃肠动力异常性疾病最为多见，因发病机制不明，或多因素化，在诸多症状表现中往往抓不准主要矛盾，所以，如何从症状人手，把握难治性便秘的致病本质及病机本质，应注意几点：
①整体观念：疾病是一个整体，便秘症状简单，由于病程长，年龄、地域、男女、体质及个体的多方面因素使病机复杂，多脏器牵连，所以只有抓住整体，治体为主，个体辨证，总结和吸取历代治疗经验，宗法而不泥古，，
②注重用药特点，充分吸取历代医家治疗便秘及其他疾病时药物的特殊用法，如升麻的升提气机，杏仁、紫苑的通宦肺气，当归、桂枝的辛润通阳等在整个治疗中的作用，画龙点睛。
③注意守方，由于重度便秘病程长，不能一泄了之，更不能见效就收，半途而废，蒲辅周、岳美中老中医曾在医案中反复教诲守方的重要，不能功亏一篑。