连续性静脉―静脉血液滤过治疗高脂血症性重症胰腺

摘要：目的 探讨连续性静脉-静脉血液滤过治疗高脂血症性重症胰腺炎前后临床特征及分析。方法 2010年～2015年我院重症医学科收治的52例高脂血症急性重症胰腺炎患者行连续性静-静脉血液滤过（CVVH）治疗的临床资料及血清内炎性介质进行回顾性分析。结果 治疗后各项指标均优于治疗前，差异具有统计学意义（P

关键词：连续性血液净化；急性重症胰腺炎、高脂血症

急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP） 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，病因以过多饮酒、胆管内的胆结石等有关，但近年随着高脂饮食摄入增加，肥胖患者增加，高脂血症逐渐成为急性胰腺炎的重要原因。因为急性胰腺炎的发生主要与血清甘油三酯升高有关，故高脂血症引起的胰腺炎（HLAP） 又称为"高三酰甘油血症性胰腺炎"。急性重症胰腺炎（SAP）是胰腺炎的最严重状态，可导致多器官功能衰竭和死亡。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月～2015年1月我院收治的52例急性重症胰腺炎高脂血症患者，其中男30例，女22例；年龄25～65岁，平均（45.8±3.3）岁；均于发病3～72h 内到院就诊。所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的AP诊断标准，且通过B超和CT 、生化检查明确诊断，排除胆道梗阻等因素诱发的胰腺炎，临床表现为急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，合并脂肪肝20例，急性肾功能衰竭13例，成人急性呼吸窘迫综合征32例，肥胖35例，无糖尿病病史。

入选标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]中的SAP诊断标准[1]；②HL-SAP诊断标准为：符合SAP诊断， 血浆甘油三酯（TG）≥ 11.13mmol/L，或血浆甘油三酯在5.65～11.13mmol/L并伴有血清乳糜样者；③合并器官功能衰竭。

1.2方法 每位患者均进行常规治疗：均行补液、制酸、抑制胰腺分泌、胃肠减压、促进肠道蠕动、维持水电和酸碱平衡及内环境稳定、营养支持、对症处理等基础治疗，并于早期使用广谱抗生素预防感染，合理有效地进行并发症的治疗。

血液净化治疗：所有患者诊断明确后72h 内，对所有患者行深静脉置管（股静脉或颈内静脉）建立血液净化通路。采用百特连续性血液滤过机，滤器为Fresennius medical care制造的ultraflux AV600S滤器。运用CVVH方法，血流量200～300ml/min，置换液量2500～3500ml/h。治疗组总治疗时间为8～10h，1 次/d，治疗3～4 次。抗凝治疗采用肝素钠注射液，用量根据活化部分凝血活酶和凝血酶的时间进行调整，若患者凝血功能不佳可考虑减量或停用肝素。

观察指标：分别于CVVH治疗前、治疗24、48、72h，观察对比治疗前后血清甘油三酯（TG）变化，及CT 评分、APACHEⅡ评分变化；并于治疗前和治疗后72h，分别检测白细胞、甘油三酯、IL-6、TNF-α、CRP 的水平。

1.4统计学分析 采用SPSS 13.0 统计系软件进行分析，计量资料采用（x±s） 表示，治疗前后比较采用t 检验，P

2 结果

2.1治疗前后血脂及CT评分、APACHE II评分变化，见表1。

2.2治疗72h前后各生化指标比较，见表2。

3 讨论

血脂升高是AP 急性期的一种生化改变， 也是急性胰腺炎的主要病因[3]。有研究指出高脂血症在急性胰腺炎中占约1.3%～3.5%[4]，有研究指出血清TC水平与急性胰腺炎的发生关系不大，而AP的发生血与清TG 水平升高有明显相关性，故又称"高甘油三酯血症性胰腺炎"。我们发现，男性患者比女性数量多，大部分男性患者发病前有过量饮食或饮酒，而部分女性患者妊娠是并发SAP 的诱因。所以我们认为高脂血症诱发SAP的原因有长期不当饮食导致血脂升高，同时暴饮暴食为诱因。

高甘油三酯血症诱发、加重急性胰腺炎的机制复杂，其发生机制可能为：①胰腺供血动脉堵塞或栓塞引起循环障碍，患者高甘油三酯引起血浆黏稠度升高，血浆处于高凝状态，易形成血栓，阻塞胰腺血管，进而影响胰腺微循环，高脂血症可激活血小板，产生缩血管物质导致胰腺血液循环障碍；②胰腺中的胰酶可将三酰甘油分解成大量游离脂肪酸，释放有毒物质直接损伤胰腺细胞，增加血乳酸，诱发酸中毒，损伤胰腺腺泡细胞和小血管；胰腺内发生黄色素瘤；胰腺腺泡细胞的脂肪浸润，进而可加重胰腺病理性损害；③高浓度甘油三酯可激活血小板，损害血管内皮细胞，增加血管通透性，而此时前列腺素分泌相对减少，进而可加重胰腺微循环障碍；④急性胰腺炎时， 因全身应激反应及胰岛功能受损，可导致一过性高甘油三脂血症， 高甘油三脂血症在病理层面上加重胰腺炎，两者相辅相成；⑤胰腺炎发作时细胞内钙离子升高，可激活细胞酶原导致细胞自身消化[4]。

而SAP从局部病变迅速发展成为SIRS和多器官功能障碍综合征，与病程早期促炎性细胞因子过度释放有关。Perejaslov发现：急性重症胰腺炎合并脓毒血症的患者，其免疫功能及激素水平均发生变化，约1/2的患者发出现高血糖，原因为胰岛素和C肽减少，47.3%的患者皮质醇含量增高，患者病情加重合并有脓毒血症时，67.3%的患者出现免疫应答细胞减少导致棉衣功能下降。脓毒血症时补体系统的连锁反应可激活产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素，故导致血管通透性增加，激活炎症信号通路，导致血清中炎症因子（TNF、lL -l、IL -6、IL-8）增加。且许多证据显示促炎症细胞因子水平与SAP严重度和病死率呈明显正相关，因此早期清除炎症因子已成为SAP治疗的共识，各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等。所有这些病变统称为"酶性休克"。

与普通间断透析相比，CRRT的优点是运转时可保证较稳定的血流动力学。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳的平均动脉压和有效肾灌注、可持续而平稳地控制氮质水平及水电解质平衡。目前在休克、脓毒血症、ARDS、肾衰、全身炎症反应综合症等危重症抢救中起到十分重要的作用。作者利用CVVH治疗SAP患者，结果显示24h后APACHE II评分均得到显著下降，提示早期使用CVVH抢救SAP患者可以更快减轻患者全身的炎症状态、纠正免疫缺陷及电解质紊乱，对胰腺局部炎症也有明显减轻，进而有助于减少患者死亡的可能性和增加手术治疗的机会，提高生存率及生活质量。

炎症介质的大量释放与瀑布样放大是SAP加重过程中的重要因素，CVVH治疗SAP的原理在于早期清除炎性介质、减缓炎症反应的发展，陶京等发现CVVH治疗后血浆IL-6比常规治疗组下降得更明显，与本研究观察结果一致，部分研究还显示CRRT治疗有助于患者免疫功能的改善，恢复患者身体的免疫状态的稳定性，同时CRP、白细胞、PCT也是判定胰腺炎严重程度及全身炎症反应程度的重要参数，连续监测它们的动态变化对于预测胰腺炎病情变化意义很大。在连续、缓慢滤过和吸附作用下，血液中的炎症介质迅速减少，如IL-6、TNF-α、CRP，达到调节抗炎/促炎性因子的平衡的目的，以此减少大量炎性介质对机体造成损伤[5]。由于急性胰腺炎高脂血症急性反应期与血清甘油三酯水平显著升高密切相关，而血清胆固醇水平与APHL 无关，故APHL亦被称为"高TG 血症性胰腺炎"。为此临床需阻断急性胰腺炎和高甘油三酯血症所形成的恶性循环，因此临床需在基础治疗胰腺炎的同时，还应迅速降低血清甘油三酯水平，以进一步阻断全身炎性反应。血滤器本身所采用的某些人工合成生物膜如聚砜膜具有吸附作用，可起到降脂作用。

本文研究结果显示，52例APHL 患者治疗后的血清甘油三酯及CT 评分、APACHEⅡ评分均较治疗前得以明显下降，且随治疗时间延长呈递减趋势，治疗72h 后，52例患者BUN、Scr、IL-6、TNF-α、CRP、白细胞、甘油三酯水平均较治疗前得以明显降低。

综上所述，对急性重症胰腺炎患者在CVVH 治疗下，可有效清除炎性介质及代谢废物，控制全身炎症反应和阻止胰腺坏死加重，保护心脏、肝脏及肾脏等重要器官，进而提高患者生存率。

参考文献：

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[3]Fortson MR，Freedman SN，Webster PD，et al.Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]Am J Gastroenterol，1995，90（12）：2134-2139.

[4] Huang G，Yao J，Zeng W，Mizuno Y，Kamm KE，Stull JT，Harding HP，Ron D，Muallem S.ER stress disrupts Ca2+-signaling complexes and Ca2+ regulation in secretory and muscle cells from PERK-knockout mice[J].J Cell Sci，2006，119：153-161.

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[5]杨林，钟文旗，彭爱民，等.血液净化治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志，2012，19（2）：107-108.