维持性血液透析患者透析中血压变异性的相关因素分析

[摘要] 目的 探讨维持性血液透析患者透析过程中影响血压变异性的危险因素。 方法 以透析过程中的收缩压BPV、舒张压BPV为应变量，以年龄、干体重、体重指数（BMI）、透析龄、透析前收缩压、平均透析间期体重增长率（IDWG%）、平均脱水量、尿素清除指数（Kt/V）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等为自变量进行多元线性回归分析。 结果 高BPV组患者的年龄、平均IDWG%、平均脱水量、透析前收缩压均高于低BPV组，血红蛋白、白蛋白水平低于低BPV组。收缩压BPV的独立影响因素为年龄、透析前收缩压、IDWG%、Hb水平，收缩压BPV与年龄、透析前收缩压、IDWG%呈正相关，而与Hb水平呈负相关，舒张压BPV的独立影响因素为IDWG%、平均脱水量。舒张压BPV与患者的IDWG%、平均脱水量呈正相关。 结论 年龄、透析间期体重增长率、脱水量、透析前收缩压、血红蛋白、白蛋白的变化对于BPV的影响可能会大于不同降压药物的影响。患者应在透析前积极控制血压与透析间期体重增长，适当纠正贫血可能对透析中保持血压平稳有利。

[关键词] 血液透析；血压变异性；心血管疾病

[中图分类号] R587.2；R692.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）34-0035-03

Related factors of blood pressure variability in maintenance hemodialysis patients during dialysis

ZHANG Xiang WU Wuzhong XIE Jianhua

Department of Nephrology， the People’s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province， Jieyang 522000， China

[Abstract] Objective To explore related factors of blood pressure variability in maintenance hemodialysis patients during dialysis. Methods With systolic blood pressure and diastolic blood pressure BPV during dialysis as the dependent variable， with age， weight， BMI， dialysis ageas， the average systolic blood pressure， the average weight of the IDWG%， The average amount of dehydration， Kt/V，Hb，Alb，TC，TG，Ca，P，iPTH as the independent variable. The above data was analyzed by multiple linear regression. Results The value of the average patient age， predialysis systolic blood pressure，the average IDWG%， dehydration， low systolic blood pressure were higher than low BPV group， Hb，Alb levels were lower than low BPV group. Independent factors of systolic blood pressure BPV were age， systolic blood pressure before dialysis， IDWG%， Hb level. Systolic blood pressure BPV and age， systolic blood pressure before dialysis， IDWG% were positively correlated， and Hb level were negatively related. Independent factors of diastolic blood pressure BPV were IDWG% and average amount of dehydration. Conclusion Age ，the average weight of the IDWG%， the average amount of dehydration， systolic blood pressure before dialysis， Hb，Alb，changes for BPV may be greater than the impact of different antihypertensive drugs. Patients should be actively controlling blood pressure and weight gain between dialysis， dialysis may be appropriate to correct anemia remain favorable blood pressure was stable.

[Key words] Hemodialysis； Blood pressure variability； Cardiovascular disease

维持性血液透析治疗是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延长尿毒症患者生命的过度方法。随着血液净化技术的不断发展，患者通过维持性血液透析的治疗，长期生存率显著提高，但其病死率仍居高不下，在诸多病因中，心血管疾病是导致血液透析患者死亡的最主要原因。而大量的研究表明[1]，在非肾脏疾病的患者中，血压变异性升高是导致患者心血管病发生、卒中和病死率增加的最主要因素，血液透析患者的血压变异性明显大于非透析患者。为探讨血液透析与血压变异性之间的关系，现对我院进行血液透析的部分患者的临床资料进行回顾性分析，并进一步研究血压变异性增加的相关危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月～2012年12月在我院血液净化中心进行常规血液透析的患者156例。其中男86例，女70例。患者的原发病包括糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、良性肾小动脉硬化症、多囊肾、肾梗阻。所有患者透析的有效表面积为1.5 m2，视患者病情每周透析2～3次，透析时间为每次4～5 h。

1.2 方法[2]

在患者每个季度第1次进行血液透析时测量其血压值，开始透析直至透析结束每小时测量一次，计算患者的收缩压、舒张压的平均值、标准差以及收缩压和舒张压的血压变异性，用离散系数表示。根据透析过程中收缩压的血压变异性数值（BPV）将患者分为高BPV组与低BPV组，高BPV组76例，低BPV组80例。比较两组的年龄、透析间期体重增长率、脱水量、透析前收缩压、血红蛋白、白蛋白。再以透析过程中的收缩压BPV、舒张压BPV为应变量，以年龄、干体重、体重指数（BMI）、透析龄、平前收缩压、平均透析间期体重增长率（IDWG%）、平均脱水量、尿素清除指数（Kt/V）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）等为自变量进行多元线性回归分析。

1.3 观察指标

观察指标包括患者的年龄、干体重、体重指数（BMI）、透析龄、透析前收缩压、平均透析间期体重增长率（IDWG%）、平均脱水量、尿素清除指数（Kt/V）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，数据比较采用独立样本t检验，不同时点测得的血压值采用配对样本t检验，血压变异性的影响因素采用多元线性回归分析，P

2 结果

2.1 两组患者的各项指标比较

高BPV组患者的年龄、平均IDWG%、平均脱水量、透析前收缩压均高于低BPV组，血红蛋白、白蛋白水平低于低BPV组，两组比较差异有统计学意义，见表1。

2.2 收缩压BPV影响因素的多元线性回归分析

以透析过程中的收缩压BPV为应变量，再以年龄、干体重、BMI、透析龄、透析前收缩压、IDWG%、平均脱水量、Kt/V、Hb、Alb、TC、TG、Ca、P、iPTH为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，收缩压BPV的独立影响因素为年龄、透析前收缩压、IDWG%、Hb水平，收缩压BPV与年龄、透析前收缩压、IDWG%呈正相关，而与Hb水平呈负相关，见表2。

2.3 透析中舒张压BPV影响因素的多元线性回归分析

以透析过程中的收缩压BPV为应变量，再以年龄、干体重、BMI、透析龄、透析前收缩压、IDWG%、平均脱水量、Kt/V、Hb、Alb、TC、TG、Ca、P、iPTH为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，舒张压BPV的独立影响因素为IDWG%、平均脱水量。舒张压BPV与患者的IDWG%、平均脱水量呈正相关，见表3。

表3 舒张压BPV影响因素的多元线性回归分析

3讨论

血压变异性是指人体血压在一定时间内波动的程度，是血压的最基本的生理特征，也是人体神经内分泌动态调节的结果，是一种血压调节后的综合平衡结果。血压变异性按照不同的要素可以分为多个类别，例如，按时间可分为瞬时变异、长期变异和短时变异；按原因可分为生理变异、病理变异和药物性血压变异。多项研究表明，血压变异性与心血管的发病率升高密切相关[3，4]，长期透析前血压变异性升高可导致透析人群心血管病病死率增加。

我们对透析患者的用药情况进行了统计分析，患者用于降压的药物主要包括肾素、血管紧张素系统阻断剂、CCB类、β受体阻滞剂，且采用以长效降压药物为基础的联合治疗方案，使用不同药物的患者在透析中的收缩压、舒张压BPV差异均无统计学意义。笔者根据透析过程中收缩压的血压变异性数值（BPV）将患者分为两组，高BPV组与低BPV组，并比较了两组的年龄、透析间期体重增长率、脱水量、透析前收缩压、血红蛋白、白蛋白。结果显示，高BPV组患者的年龄、平均IDWG%、平均脱水量、透析前收缩压均高于低BPV组，血红蛋白、白蛋白水平低于低BPV组。提示年龄、透析间期体重增长率、脱水量、透析前收缩压、血红蛋白、白蛋白的变化对于BPV的影响可能会大于不同降压药物的影响。但本研究的样本量较小，结论还有待进一步验证。

关于血液透析患者的血压变异性的研究比较复杂，不仅要考虑昼夜节律、长期容量超负荷、血管顺应性下降、自主神经功能失调等因素，还要考虑透析过程中的短时血压变异所产生的影响。透析过程中，患者体内的液体清除、血浆渗透压、电解质、酸碱平衡、动脉硬化、炎症状态等因素均可造成透析过程中的血压波动[5，6]。本研究中我们专门对透析过程中的血压变异性相关危险因素进行探讨。结果显示，收缩压BPV的独立影响因素为年龄、透析前收缩压、IDWG%、Hb水平，收缩压BPV与年龄、透析前收缩压、IDWG%呈正相关，而与Hb水平呈负相关，舒张压BPV的独立影响因素为IDWG%、平均脱水量。舒张压BPV与患者的IDWG%、平均脱水量呈正相关。提示患者应在透析前积极控制血压与透析间期体重增长，适当纠正贫血可能对透析中保持血压平稳有利。

透析过程中，血压迅速下降可能会导致靶器官缺血性损伤，血压突然升高可能会导致毛细血管内皮切应力损伤，造成不良预后[7]。因此，透析过程中的BPV至关重要。但就目前的医疗水平，想较大幅度的提高患者的透析生存率仍是难题，笔者认为，控制透析间期体重增长、纠正贫血、有效控制血压等措施将有助于降低透析过程中的血压波动。此外，延长透析时间也被公认为改善生存率的措施。

[参考文献]

[1] 陈楠，史浩. 慢性肾脏病患者心血管疾病的现状与思考[J]. 中华内科杂志，2012，51（12）：499-501.

[2] 陈肖蕾，付平. 慢性肾脏病的血红蛋白变异性[J]. 中华内科杂志，2012，51（13）：489-491.

[3] 李韶南，罗义，李广镰，等. 胰岛素抵抗、血压变异性与急性冠状动脉综合征的关系[J]. 中华内科杂志，2012，51（9）：609-612.

[4] Brnnelli SM，Thadhani KE，et al. Lynch blood and incident variability long-term pressure mortality among hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis，2008，52（11）：716-726.

[5] Murashima M，Kumar AM，et al. Comparison of intradialytic blood pressure variability between conventional thrice-and weekly hemodialysis daily hemodialysis[J]. Hemodial Int，2010，14（3）：270-277.

[6] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[J]. Lancet Neurol，2010，9（1）：469-480.

[7] 陈楠，钱家麒，梅长林，等. 持续性促红细胞生成素受体激活剂治疗慢性肾脏病透析患者肾性贫血的疗效和安全性的开放、随机、对照、多中心研究[J]. 中华内科杂志，2012，51（2）：502-507.

（收稿日期：2013-09-10）