开放性胫腓骨骨折146例临床分析

资料与方法

1999年1月～2007年1月收治胫腓骨开放性骨折患者146例，男128例，女18例；左71例，右77例，其中双小腿开放骨折2例；年龄5～68岁，平均31岁。根据受伤性质和程度，按王亦璁教授分类方法，属于A1类27例，A2类36例，A3类28例，B2类14例，B3类28例，B4类13例。

方法：除4例行残端修整外，均行清创手术，Ⅰ期闭合伤口135例，延期闭合伤口7例。伤口闭合方法：Ⅰ期闭合伤口135例中，直接缝合117例，减张缝合7例，胫前肌肌瓣覆盖创面后行植皮闭合伤口5例，行腓肠肌肌皮瓣转移闭合伤口6例。术后有27例发生骨外露，解决骨外露的办法：行交腿皮瓣8例，腓肠肌转移皮瓣11例，背阔肌肌皮瓣1例，减张缝合或局部皮瓣转移7例。骨折处理：骨折行1～2枚螺钉内固定，再加石膏外固定21例；梅花针或梅花针加钢丝捆扎76例；六孔钢板或滑槽钢板内固定26例；跟骨和胫骨结节穿针短腿石膏外固定，石膏开窗换药，待创口愈合后行内固定或夹板外固定9例，行跟骨牵引待创口愈合后夹板外固定10例。

结 果

本组伤口Ⅰ期愈合111例(82%)，延期愈合24例(18%)。骨折愈合115例，延期愈合11例，骨不连2例，经植骨愈合。并发骨髓炎5例，经消炎和换药愈合。肢体严重毁损行残端修整4例。术后随访112例，随访时间1～5.5年，肢体功能良好率93.5%。

讨 论

清创问题：彻底清创是开放性骨折治疗成功的基础，是预防感染的根本措施。除常规刷洗伤口周围皮肤外，用3%双氧水冲洗伤口，用盐水冲洗掉双氧水后再以1/1000新洁尔灭溶液浸泡或湿敷创口5～10分钟，清除污染的和没有生机的组织，然后以大量盐水反复冲洗伤口。

伤口闭合问题：将开放性骨折彻底清创，变开放性骨折为闭合性骨折甚为重要，但时间长、污染重的伤口不宜Ⅰ期闭合。除考虑时间和污染两个因素外，还应考虑受伤的类型和性质。有2例挤压伤患者，伤口不大，属于A1类，给予清创，Ⅰ期闭合伤口后发生筋膜间室综合征；不得不行减张切开，其中1例发生肌肉坏死、骨髓炎。另外闭合伤口决不能进行张力下缝合，有3例缝合时张力过大，勉强缝口致使皮缘坏死，裂开而形成骨外露。在清创过程中如考虑Ⅰ期闭合伤口，待3～5天炎症局限后再闭合伤口，或直接缝合或植皮消灭创面，更稳妥些。本组延期闭合伤口7例，除1例B4类损伤，时间长、污染重，发生骨髓炎外，其余均未发生严重感染。闭合伤口时，根据创伤的严重程度和渗出多少放置引流或负压吸引，对预防感染有一定作用。

内固定问题：开放性骨折施行内固定应考虑伤口能够闭合，骨折不会发生感染。伤口时间较短、污染不很严重，彻底清创后尽可能实行坚强内固定。本组梅花针和钢板内固定均取得较好效果。对于受伤时间较长，污染较重的开放性骨折，清创很难彻底，骨折不宜内固定，应行外固定或牵引治疗，待伤口愈合再行内固定或外固定治疗。粉碎性骨折一般不宜行复杂的内固定，我们认为开放性骨折只要清创彻底，伤口能够Ⅰ期闭合，应尽可能地实行坚强内固定，以便进行早期功能锻炼，促进骨折愈合。感染和内固定没有直接关系。如果固定后发生感染，只要内固定物确实可靠，可待骨折愈合后取出，不会影响伤口愈合。

碎骨块的处理：与肌肉相连的碎骨块绝不能祛除，游离的小碎骨块也要尽量保留，大骨块也不能祛除，其虽不能成活，但安放原位后可起桥架作用，有利于新骨的爬行连结。

外固定问题：本组9例行跟骨、胫骨结节穿针短腿石膏外固定，开窗换药。这种方法充分解放了膝关节，并且固定牢固，处理伤口也很方便。与牵引治疗相比，有卧床时间短，解放膝关节，骨折块不会移动，有利于早期功能锻炼，促进骨折愈合的优点。