断指再植术后应用低分子肝素与肝素的临床对比观察

断指再植术后需常规进行“三抗”治疗，即抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，而随着冲压伤、挤压伤、撕脱伤等组织严重挫伤的断指的增多，抗凝常使用肝素化治疗［1］。应用肝素除抗凝外，尚能促进内皮细胞增殖和修复［2］，故能提高断指的成活率。但肝素对APTT(活化部分凝血活酶时间)影响大，容易引起出血。近年有低分子肝素，与肝素相比，其半衰期长，生物利用度高，和抗凝酶Ⅲ的亲和力强，对APTT影响小，可减轻肝素的不良反应。2006年以来，对60例有手指离断再植术后须行抗凝治疗患者分别使用低分子肝素和肝素处理，对这两种不同处理方式进行了比较。

资料与方法

根据手外科中手指不完全离断及完全离断的诊断标准［1］。①手指不完全离断：伤指的断面有骨折或脱位，断面只有损伤的肌腱相连或残留的皮肤不超过手指断面周径的1/8，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部分无血运或严重缺血，不吻合血管不能存活的称为不完全性离断。②手指完全离断：断离手指远侧部分完全离体，或只有已挫伤的少许软组织连接，但在清创时必须将这部分组织切除者称为完全性离断。

本组所纳入观察对象60例都经确诊符合上述诊断标准，其中男46例，女14例；年龄17～43岁，平均24.5岁；无重大基础疾病，离断平面在掌骨头与末节基底之间。

方法：分组：按随机双盲原则分为两组，分别是肝素组30例34指(1动2静22例25指，1动1静2例2指，2动3静6例7指)和低分子肝素组30例35指(1动2静23例26指，1动1静3例3指，2动3静4例6指)。在显微镜下采用9-0至12-0无损伤缝线间断吻合血管，A/V为1/2-1/1，对照组及治疗组均给予常规三抗治疗：使用抗生素、罂粟碱、低分子右旋糖酐、潘生丁、阿司匹林等抗感染、扩容解痉、抗凝基础药物常规治疗，具体如下：①抗生素：根据急诊手外伤的污染菌种主要为革兰氏阳性菌，多选用青霉素类或头孢菌素类，根据伤指的污染程度，必要时联合使用喹诺酮类抗感染，具体用药根据病情而定。疗程7～10天。②盐酸罂粟碱针(30mg/支)60mg肌注，每6小时1次，即4次/日。疗程7～10天。③低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每12小时1次，2次/日。疗程7～10天。潘生丁25mg口服，3次/日。疗程7～10天。④阿司匹林肠溶缓释片50mg，口服，1次/日。疗程7～10天。在此基础上，治疗组给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针)0.4ml，皮下注射，每12小时1次。对照组用普通肝素进行肝素化治疗，以肝素钠针10000U，每12小时1次，深部皮下注射。两组疗程均7～10天。

观察指标：①APTT(活化部分凝血活酶时间)：术前抽血1次，术后每天或间隔1天早上7点空腹抽取外周静脉血2ml，送检验科检查凝血四项中的APTT(活化部分凝血活酶时间)。实验由某院检验科提供试剂、设备及相关的检验技术。②PLT(血小板)：术前抽血1次，术后每天或间隔1天早上7点空腹抽取外周静脉血2ml，送检验科检查血常规中的PLT(血小板)。实验由某院检验科提供试剂、设备及相关的检验技术。

统计学处理：数据处理：数据结果均以(X±S)表示，两样本间均数比较用t检验，分析各组治疗前后APTT(活化部分凝血活酶时间)及PLT(血小板)的变化，比较两组治疗后指标的变化，并对APTT(活化部分凝血活酶时间)及PLT(血小板)作相关性分析，数据处理用SPSS10.0软件处理。

结果

低分子肝素组30例35指，33指成活(94.3%)，2指坏死；肝素组30例34指，32指成活(94.1%)，2指坏死；两组在成活率上差异无统计学意义。成活率比较，见表1。

手术前及术后1天两组间APTT无统计学差异，手术后2天以后低分子肝素组APTT延长程度较肝素组小，差异有统计学意义(P＜0.01)。凝血指标变化(APTT、PLT)，见表2～4。

低分子肝素组血小板计数无明显下降(P＞0.05)，肝素组血小板计数较术前下降(P＜0.05)。

讨论

手指离断是一种常见骨科系统疾病，断指再植术后需常规进行“三抗”治疗。而随着冲压伤、挤压伤、撕脱伤等组织严重挫伤的断指的增多，抗凝常使用肝素化治疗［2］。应用肝素除抗凝外，尚能促进内皮细胞增殖和修复［3］，故能提高断指的成活率。肝素可与血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ的精氨酸残基易与凝血酶的丝氨酸结合，导致凝血酶灭活，也使含丝氨酸残基的其他凝血因子灭活，产生抗凝作用［4，5］。但肝素对APTT(活化部分凝血活酶时间)影响大，容易引起出血。低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，平均分子量是肝素的1/2到1/3，分子大小的分布也较普通肝 素更为均匀。由于分子量减小，低分子肝素不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此肝素皮下注射生物利用度好，生物半 衰期延长，是普通肝素的2～4倍，抗凝效果呈明显的剂效关系。另外，由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性(抗因子Ⅹa活性)。低分子肝素抗Ⅹa/Ⅱa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子Ⅱa仍为其主要抗凝机制。低分子肝素对已经与血小板结合的因子Ⅹa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见［6］。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性值1.5～4.0，而普通肝素为1.0左右，并且分子质量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越强，这使得低分子肝素的抗血栓作用与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险［7］。在观察结果中发现，尽管低分子肝素组患者与小剂量肝素组患者相比在出、凝血指标方面更具优越性，可是一样都可以引起血小板数量的减少，而且程度相当。鉴于低分子肝素在不降低断指再植成活率的前提下，明显降低出血的风险，我们认为在断指再植须肝素化治疗的患者，给予低分子肝素治疗，可减少术后出现出血合并症的风险。

参考文献

1 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1999:582.

2 章雪松,等.手指挤压离断伤再植再植治疗的临床研究.中华现代临床医学杂志,2003,1(11).

3 王涛,顾玉东.肝素对内皮细胞增殖各收缩因子的影响.中华显微外科杂志,1999,22(3):195-197.

4 杨藻宸.药理学和药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:976-982.

5 周宏灏.药理学［M］.北京:科学出版社,2003:375-377.

6 张万忠,等.肝素降解各低分子量肝素的制备.中国生化药物杂志,2001,22(1):48-51.

7 Samama MM,Gerotziafas parative pharmacokinetics of LMWHs［J］.Semin Thromb Hemost,2000,26(1):31-38.