经皮内镜下胃造瘘术在上段食管癌患者中的临床应用

【摘要】 目的 探讨经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在上段食管癌患者中的临床应用。方法 回顾分析2005年1月~2010年3月在本院行PEG术的25例上段食管癌患者的临床资料。结果 所有患者PEG均获成功，术后患者营养状况明显好转。无手术相关死亡病例发生，25例患者中1例术后出现黑便，3例出现造瘘口局部少许渗血，2例出现造瘘管周围皮肤感染，经对症处理后均改善。结论 PEG技术操作简单易行、安全，创伤小，并发症少，可避免食管上段癌患者营养状态的恶化，是上段食管癌并恶性梗阻患者行肠内营养支持治疗的可供选择的一种方法。

【关键词】 胃造瘘术； 内镜； 食管癌

Clinical application of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in patients with upper esophageal cancer ZHANG Jin-yan，LI Hua，ZHENG Jian-wei,et al.The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003,China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG) in the management of upper esophageal cancer.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 25 patients undergoing PEG tube placement between January 2005 to March 2010 in our hospital.Results PEG was successfully accomplished in all cases.After PEG，nutritional status was improved in all patients.There was no procedure-related mortality.Among 25 patients,one patient had upper gastroenterology bleeding,three patents had a little bleeding around tube and two patients had wound infection.They could be improved by symptomatic treatment.Conclusion PEG was a convenient,safe,microinvasive,effective approach to avoid the deterioration of nutritional status.It represented one choice of providing enteral nutrition for upper esophageal cancer patients.

【Key words】 Percutaneous endoscopic gastrostomy； Endoscope； Esophageal cancer

上段食管癌难以采用传统的外科手术治疗，放疗和化疗的治疗效果也有限，多数患者因存在上段食管恶性梗阻而无法进食，出现营养不良而死亡。2005年1月～2010年5月，笔者采用经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)方法为25例并发吞咽困难的上段食管癌患者重建胃肠道营养通道，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例患者，男22例，女3例，年龄43～88岁，平均63岁。病理分型：鳞状细胞癌24例，未分化癌1例。所有患者均存在吞咽困难，吞咽困难程度：0级，可进普食0例；Ⅰ级，可进半流食0例；Ⅱ级，只能进流食10例；Ⅲ级，不能进食15例。所有患者均无手术治疗指征。PEG术前，有10例接受了放疗和化疗。

1.2 器械 日本富士能公司生产的EG-250 WR 5型电子胃镜；美国的Wilson-Cook公司生产PEG-24-PULL胃造瘘包；导丝；活检钳；探条扩张器。

1.3 方法 术前常规检查出凝血四项、心电图、胸片等，术前禁食8～12 h，常规行心电监护和血氧饱和度监测。先行电子胃镜检查，如胃镜无法通过食管狭窄段，需在导丝的引导下用探条扩张器逐步扩张狭窄的食管至1.1 cm，继续进镜，排除幽门及十二指肠梗阻、穿刺部位肿瘤、溃疡、出血等。然后改为平卧位，胃镜退至胃体中部，注气使胃腔充分扩张，使胃壁与腹壁紧密相贴，利用内镜在前腹壁的透光点（关闭室内灯观察），选择在左中上腹最明显透光点，即胃体前壁与腹壁最相贴近处为造瘘位置，用手指向下按压此处，可见手指压迹，表明胃前壁与腹壁之间无其他脏器。穿刺点常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，用手术刀作0.5~1.0 cm皮肤切口，在胃镜直视下将套管穿刺针垂直刺入胃腔，拔去针芯，经套管插入引导丝线，经胃镜活检孔插入圈套器套紧引导丝线，连同胃镜一起退出口腔,将引导丝线与造瘘管一端的环状导丝打结，助手在腹壁回拉引导丝线，造瘘管经口腔、食管进入胃腔，并随导丝拉出腹壁。再次插入胃镜至胃腔，观察蘑菇头与胃壁贴紧，确认胃前壁与腹壁紧密接触、松紧适度后，用碘伏再次消毒造瘘口周围，将皮肤垫盘锁牢固定，盘片必须紧贴腹壁，留出所需长度，加上管道固定夹及快速释放夹，剪掉造瘘管末端，接上喂养管连接口，术毕。术后禁食24 h，静滴抗生素预防感染3 d，术后一周内每日观察造瘘管周围皮肤有无红肿、出血，用碘伏消毒局部皮肤。术后24 h经造瘘管给予营养液，从少许等渗葡萄糖和生理盐水开始，2 d后逐渐增加肠内营养的质和量。每次注食前后用50 ml白开水冲洗造瘘管，以防造瘘管堵塞。

2 结果

25例患者PEG均获成功。术后停止静脉营养，均经造瘘管全胃肠内营养，患者营养情况明显好转。所有患者均随访8个月，其中3例分别在第6、7、8个月时死于癌症广泛转移，余22例患者存活。25例患者术后均无严重并发症，无造瘘口癌肿种植转移发生。1例术后出现黑便，通过抑酸、止血等治疗很快好转；3例术后第2天造瘘口局部有少许渗血，经拉紧造瘘管使胃壁与腹壁紧贴，渗血停止；2例患者在术后一周出现造瘘口局部皮肤有分泌物和红肿，经调整造瘘管松紧、抗感染、局部换药等治疗后而治愈；1例患者在术后4个月出现造瘘管周围肉芽组织增生，予以剪除并用高渗盐水湿敷后愈合。

3 讨论

食管癌是我国十大恶性肿瘤之一，确诊时能够接受手术者仅25％～30％，特别是上段食管癌，由于其解剖部位特殊，难以分离肿瘤，外科手术切除治疗难度较大；放疗和化疗的治疗效果也有限。本组病例中有10例患者在行PEG术前接受了放化疗，但最终仍出现吞咽困难，难以进食。如何解决这些患者的营养问题是面临的重要课题。以往多给予胃肠外营养，但费用高，长期应用并发症较多，长期给予胃肠外营养会使胃肠道黏膜萎缩、细菌移位，导致胃肠功能衰竭［1］，故目前主张对胃肠功能正常的吞咽困难患者行胃肠内营养治疗。一直以来，对于食管支架治疗食管上段恶性狭窄存在争议，因为在植入食管支架后极易造成患者强烈的异物感，易引起气管受压以及支架向下咽喉部移位，故常将颈段食管恶性狭窄列入食管支架植入术的禁忌证。传统的胃肠内营养方法都会通过留置鼻胃管或者外科开腹行胃造瘘后进行营养，由于患者存在上段食管恶性狭窄，不易插入鼻胃管，并且长期置管会引起患者鼻咽部、食管和胃黏膜糜烂、溃疡，甚至出血，并易引发吸入性肺炎［2］；而外科开腹胃造瘘术对患者创伤大、并发症多、病死率高。

经皮内镜下胃造瘘术是经胃镜介导放置胃造瘘管来进行胃肠道内营养［3］，与传统的外科胃造瘘术相比，其操作相当简单，创伤小，并发症少，费用低，不需特殊设备，患者容易接受、术后恢复快［4］。本组研究病例行PEG术均获得成功，术后第2天即经造瘘管行管饲治疗。PEG并发症有气腹、损伤肝脏或结肠、造瘘口周围感染，造瘘口周围蜂窝织炎、出血坏死、坏死性筋膜炎、胃腹腔漏、造瘘管蘑菇头植入胃壁等［5,6］，文献报道PEG并发症发生率约8%~30%，严重并发症约1%~4%，其中PEG近期最为常见的并发症是胃壁造瘘口周围感染，本组研究病例中，有2例发生造瘘口周围感染，主要是造瘘管松紧不适造成的，经调整造瘘管松紧，静脉使用抗生素及局部换药后很快痊愈。此外文献报道有造瘘口肿瘤种植转移发生［7］，但在本研究病例中未见此并发症发生。

大多数上段食管癌并吞咽困难患者处于癌肿晚期阶段，经皮内镜下胃造瘘术虽然最终无法挽救患者生命，但它能让患者获得有效地营养支持治疗，改善营养状态，增强体质，恢复自信心，勇于与病魔作斗争，提高生活质量，延长生存期。笔者认为，PEG术是上段食管癌并恶性梗阻患者行肠内营养支持治疗的可供选择的一种方法。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-08-08）