坎地沙坦治疗慢性心力衰竭的疗效与剂量的关系

摘要：目的 评价在常规治疗基础上加用不同剂量坎地沙坦治疗慢性心力衰竭(CHF)的疗效。方法 将215例CHF患者(男115例，女100例)随机分为四组，按剂量从小至大排序，给予不同剂量坎地沙坦维持治疗10w。治疗后观察症状改善情况及左室射血分数(LVEF)、B型钠尿肽(BNP)、肌酐(Cr)水平的变化。结果 四组均能有效改善患者症状及心功能指标。随着剂量逐渐增高其疗效明显，但达到较高剂量组后总有效率无差别。患者LVEF、CI随着剂量增加而提高(P＜0.05)，但较高剂量四组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。LVDd、BNP降低明显(P＜0.05)。然而，Cr水平升高也更显著(P＜0.05)。结论 在常规治疗基础上加用适当剂量坎地沙坦能有效治疗CHF，抑制心肌重构，改善患者预后。随着坎地沙坦剂量的增大，在一定范围内各项指标可明显改善，但剂量继续加大则效果不再显著提高，故不应盲目加大坎地沙坦剂量，否则易导致副作用的增加及Cr的升高。

关键词：坎地沙坦;慢性心力衰竭;心室重构

中图分类号：R541.6 文献标识码：A

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年3月~2014年3月于我院心内科住院治疗的符合WHO心力衰竭诊断标准的CHF患者200例，其中男115例，女85例，年龄40～86岁，平均(63±3.8)岁。入选标准:①左室射血分数(LVEF)＜45%；②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级或Ⅲ级以上；③排除心衰由心律失常引起者；④无双侧肾动脉狭窄；⑤排除血肌酐值＞225μmol/L。将患者随机分为低剂量组50例，常规剂量组50例，较高剂量组50例，高剂量组50例。各组间年龄、性别、基础心功能方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者入院后在接受强心、利尿、扩血管、β-受体阻滞剂的CHF常规治疗基础上口服不同剂量坎地沙坦（8mg/片）。低剂量组:坎地沙坦4mg，1次/d，维持治疗3个月;常规剂量组:坎地沙坦目标剂量为8mg/d，维持治疗3个月;较高剂量组目标剂量:坎地沙坦12mg，1次/d，维持治疗3个月;高剂量组目标剂量:坎地沙坦沙坦16mg，1次/d，维持治疗3个月。

1.2.2症状改善标准根据NYHA心功能分级标准，经治疗后心功能提高2级者为显效，心功能提高1级为有效，心功能无改善或恶化者为无效。

1.2.3超声指标LVEF指标反映左心室心肌射血分数，可用于评估心脏射血能力。

1.3统计学方法统计用SPSS17.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，组间资料用t检验。

2结果

2.1症状改善情况见表1。

2.2组间心功能指标变化治疗后LVEF均得到明显改善(P＜0.05)，见表2。

2.3血Cr及血BNP变化情况同组治疗前后比较患者LVEF、CI随着剂量增加而提高(P＜0.05)，但较高剂量四组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。LVDd、BNP降低明显(P＜0.05)。然而，Cr水平升高也更显著(P＜0.05)。见表2。

3讨论

RAAS是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统。心功能下降时，室壁张力增加，射血能力减低，肾素分泌增多，激活RAAS，增强心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，对CHF起到代偿的作用。心肌间质细胞增殖，重塑更趋明显，心脏结构发生改变，加重了心力衰竭的发 生[1]。如此反复形成恶性循环。故抑制神经内分泌因子的激活，减轻心室重构，是治疗心衰的关键。ACEI类药物通过阻止AngⅡ的生成，从而抑制RAAS系统的激活，能有效防治心室重构[2]，单纯依靠ACEI无法实现全面抑制RAAS的效果[3]。与ACEI类药物比较，ARB类药物在受体水平阻断RAAS，具有高度专一的特点，可有效抑制"醛固酮逃逸现象"，全面阻滞AngⅡ的产生，同时又没有干咳等不良反应。在2005年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)成人CHF的指南中，ARB类药物可用于各期CHF的治疗，适应证较前明显扩大[4]。Kum等研究表明，常规治疗+坎地沙坦可明显改善症状、运动耐量及提高生活质量，同时未见明显肾功能损害。本研究结果提示在心衰常规治疗的基础上加用坎地沙坦，可有效改善患者症状及心功能，延缓心室重构进程，提高预后，这可能与联合用药可全面阻断RAAS的激活有关[5]。

综上所述，坎地沙坦可有效的阻断RAAS的激活，且在一定范围内，随着坎地沙坦剂量的增大，效果也可随之提高。但是，当大于常规剂量时各项指标较前改善并不显著，BNP水平并不显著降低且Cr水而升高更明显。McMrray等研究发现，在ACEI的基础上加用大量ARB易导致副作用的增加。故用药期间应密切观察血压、Cr的变化，不应盲目加大坎地沙坦的剂量，尤其是与ACEI类药物合用的时候。

参考文献：

[1]Cheng TO Drisiolic heart in China[J].Age Ageing 2004.33.320-322.

[2]Hanania G，Haiat R，ＯliVe T，et al．Coronary artery disease observed in general hospitalｓ：ETTIC study．Comparison between trimetazidine and mononitrate isosrbide for patients receiving betablockers［Ｊ］．Ann Cardiol Angeiol(Paris)，2002，51(5)：268-274.

[3]LaPointe NM, Chen AY, Alexander KP, et al. Enoxaparin dosing and associated risk of inhospital bleeding and death in patients with non STsegment elevation acute coronary syndromes［J］. Arch Intern Med, 2007,167(14):1539-1544

[4]Lainscak M，Cleland J.Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure:a Euro Heart Failure Survey analysis[J].Eur J Heart Fail，2007，(9):1095-1103.

[5]Pressler SJ.Cognitive functioning and chronic heart failure:a review of the literature(2002July 2007)[J].J Cardiovasc Nurs，2008，(3):239-249.