时间：2022-09-12 12:54:26
提到哮喘，很多人会首先想到“张口抬肩”的呼吸窘迫之状。这是哮喘发作时的典型症状，翻译成医学术语叫做“三凹征”。在人们的印象中，哮喘即使没有发作，平时也是以气短、胸闷的感觉为主。殊不知，随着医学的进步，一种“潜伏”在身体的另类哮喘正在逐渐浮出，这种哮喘毫无典型的哮喘症状，反而是以咳嗽为主要甚至唯一的表现。因此更具有隐蔽性，这就是哮喘病中的另类――咳嗽变异型哮喘，我们姑且称之为“非典型”哮喘。
咳嗽的正反面意义和作用
为什么分明是哮喘却表现为咳嗽呢?我们知道，咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，同时也是重要的防御性呼吸反射。咳嗽时，先出现短促而深的吸气，然后声门紧闭，并发生强烈的呼气动作，使胸内压和肺内压均迅速上升。此后声门突然开放，由于压力差极大，肺泡内气体以极高的速度喷出，将存在于气道内的异物或分泌物随之排出体外。这是咳嗽的正面意义和作用。
从学术角度分类，急性咳嗽是指病程在3周以内；亚急性咳嗽是3～8周；病程超过8周则为慢性咳嗽。慢性咳嗽可使胸内压显著上升，减少静脉血的回流，可能对机体造成不利影响，如气压伤、晕厥、血管破裂、骨折，尿失禁及精神痛苦等。长期的慢性咳嗽可因肺内压持续升高而使肺组织弹性下降，并引起肺循环阻力加大，是形成肺气肿和肺心病的重要原因。这就是慢性咳嗽必须及时正确治疗的原因。而正确治疗的前提便是明确病因。
如何判断咳嗽症状表象下的疾病本质
慢性咳嗽缠绵难愈而使用常规止咳治疗效果不佳时，一般遵循这样的思路：首先看胸部X片。如果胸片发现有阳性则分别进行对因治疗(女口消炎、抗痨、抗肿瘤等)或酌情进一步检查；如胸片等检查为“阴性”，则应从以下几个方面考虑辨治问题。
首先应该考虑到咳嗽变异型哮喘(CVA)的可能。由于长期的慢性炎症存在而引起气道高反应，故以咳嗽为主要表现。但此“喘”非彼“喘”，具有喘的实质而无喘的典型表现。如果此病长期得不到有效治疗，极有可能会逐渐演变为典型哮喘，那时将给治疗带来更大的困难。临床上CVA最易被误诊为慢性支气管炎，因为两者均以咳嗽为唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，且都有自行缓解期。前者常有荨麻疹、皮肤湿疹，过敏性鼻炎等过敏性疾病。过敏原皮肤试验常对一种或数种抗原呈阳性反应。其咳嗽性质不同，前者异常剧烈，持续不解，以阵发性痉挛性干咳为主，偶有少量黏痰，夜间或展起发作，影响睡眠，冷空气或运动诱发加重，抗炎、化痰止咳药无效。支气管激发试验或舒张试验阳性。
除CVA外，还有其他几种易被忽视的情况也应注意。一是感冒后咳嗽(也称感染后咳嗽)。其特点多是在发热等急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，经长期或反复应用抗生素治疗仍不见好转，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。我们将这种外感热病之后的咳嗽归纳为“因热致咳”。二是鼻后滴流综合征(上气道咳嗽综合征)。它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样观。近年来随着气候变迁，大气污染加重，患者叠进感冒药、滥用抗生素等，使本病发病日趋增多。给予扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽会减轻或消失。三是胃一食管反流。本病占慢性咳嗽的40％左右。常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。24小时食管pH监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药(如吗丁啉)或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻，但明显改善需5个月。
总之，临床对于咳嗽的辨识应该视野更宽泛些，而不是仅局限于呼吸道。其实《黄帝内经》早在2000年前就告诉我们：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
“非典型”哮喘的序贯治疗
慢性咳嗽的治疗本身就十分棘手。清代名医徐灵胎说：“余以此证考求40余年，而后方能措手。”虽有谦逊成分，也在一定程度说明了其难治性。相对于典型哮喘的治疗，CVA正确及时的治疗可以起到事半功倍之效。
中医辨证治疗
根据咳嗽变异型哮喘的临床表现，结合现代医学的研究进展，中医治疗一般从三个方面入手。
1 疏风宣肺法 大多患者属于肺气失宣，肺管不利、气道挛急所引起的“风咳”，故治疗当疏风宣肺、降气缓急。常用炙麻黄、杏仁、蝉衣，地龙、紫菀、冬花等药，方剂可用通宣理肺丸加减。
2 肝肺同治法 部分患者表现为少阳枢机不利的顽固咳嗽，夜间尤甚。治疗可按疏肝平肺、和解少阳的思路。常用药有前胡、柴胡、白芍、赤芍等，方剂可用左金丸合金铃子散加减。
3 鼻肺同治法 中医认为肺开窍于鼻。现代医学也证实哮喘患者约80％伴有鼻炎。所以对于部分患者采用鼻肺同治的方法可以取得较好的临床疗效。常用药有辛夷、苍耳子、路路通、藿香等，方剂可用苍耳子散加减。
中西医结合治疗
临床观察一般患者服用中药2周左右可以见效。但也有部分患者中药治疗效果不佳，建议采用中西医结合的方法，即通过规范使用含有激素成分的吸入剂治疗。临床发现不少患者因对激素的忌惮而拒绝使用。这种情况下充分的健康教育十分重要。应该让患者了解使用西药的必要性并打消其顾虑，以增加其依从性。
建议这部分患者在使用吸入剂的同时配合中药。意义和目的一是针对少数患者出现的副作用(如声音嘶哑，肌肉痛等)起到改善症状、提高依从的作用；二是吸入剂的使用强调规范化和长期化，临床发现部分患者自觉症状好转而擅自停药，因此，配合中药可以在减，撤吸入剂的过程中实现顺利平稳过渡。
中西医结合的序贯治疗是针对CVA(包括其他原因所致慢性咳嗽)的中医、西医各自的薄弱环节，实现有机配合、优势互补，从而为患者制订出个体化、最优化治疗方案的途径。