同一穿刺点双向注药的硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果观察

[摘要] 目的 对比观察同一穿刺点双向注药的硬膜外麻醉与常规硬膜外麻醉应用于剖宫产术的效果。方法 250例急诊行剖宫产术患者随机分为两组,A组为对照组行常规的硬膜外麻醉,B组为观察组行双向注药。分别记录A、B两组麻醉前后血压、心率、SPO2的变化及局麻药用量(M),麻醉完善所用时间(T),术中按压子宫及取小儿时患者反应,恶心和呕吐发生率,新生儿Apgar 评分等。结果 B组麻醉起效时间,麻醉效果明显优于A组;而不良反应发生率两组无明显差异。结论 一个穿刺点双向注药的硬膜外麻醉是一种麻醉效果较好,操作简单,损伤小,并发症少的麻醉方法,可安全用于剖宫产手术。

[关键词] 双向注药; 硬膜外麻醉; 剖宫产术

[中图分类号] R614.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-47-02

硬膜外麻醉在剖宫产术中应用广泛,但常规的硬膜外麻醉方法常出现麻醉效果不理想,镇痛不够,牵拉反应明显,取小儿时患者涨痛难忍甚至肌松不够导致取小儿困难、时间延长等不良反应。我院将同一穿刺点双向注药的硬膜外麻醉方法应用于剖宫产术,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASA为Ⅰ～Ⅱ级的急诊需剖宫产术患者250例,年龄为(26±6)岁,体重(65±18)kg,均为足月第一胎,术前检查无心肺疾病,无硬膜外麻醉禁忌,既往无硬膜外麻醉和腰穿病史。随机分为两组,每组125例,A组为对照组行常规的硬膜外麻醉,B组为观察组行双向注药。

1.2 麻醉方法

患者入室常规监测,建立静脉通道。两组均选择L1～L2行硬膜外穿刺。A组:穿刺成功后向头侧置管3.5cm,回抽无血无脑脊液,患者平躺后由硬膜外导管推注2%利多卡因3mL,观察5min,无全脊麻征象,产生麻醉平面后,再追加1%罗哌卡因5～8mL,控制麻醉平面上界在T6～T8,开始手术。B组:穿刺成功后,将穿刺针开口转向尾侧,回吸无血无脑脊液即推注2%利多卡因4mL,然后再将穿刺针开口转向头侧,再次回抽无血无脑脊液后置入导管,硬膜外腔留置3.5cm,后同A组。此麻醉方法在有关文献[1]中已有报道。分别记录A、B两组患者麻醉前后血压、心率、SPO2的变化及局麻药用量(M),麻醉完善所用时间(T),术中按压子宫及取小儿时患者反应,恶心和呕吐发生率,新生儿Apgar 评分等。血压低于术前30%为低血压,用加快输液及推注麻黄素的方法纠正。

1.3 效果评定

椎管内麻醉效果评级标准[2]:Ⅰ级:麻醉完善、无痛、肌松良好、安静,为手术提供良好条件,心肺功能和血流动力学 保持相对稳定。Ⅱ级:麻醉欠完善,有轻度疼痛表现,肌松欠佳,有内脏牵引痛,需用镇静剂,血流动力学有波动。(非病情所致)Ⅲ级:麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,躁动,辅助用药后,情况有改善,但不够理想,勉强完成手术。Ⅳ级:需改其他麻醉方法,才能完成手术。

麻醉起效时间为:推药后每1分钟用针刺法测试麻醉平面一次,患者口述手术切口无痛感为起效。

麻醉总用药量为从第一次推药到麻醉平面达T6左右且效果确切时硬膜外总用药量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(χ±s)表示,组间分析采用t 检验,计数资料采用χ2检验。P

2 结果

两组所有患者均顺利完成手术,胎儿及产妇均安全。A组有1例因取胎困难导致新生儿Apgar 评分低于6分,后经插管吸氧后恢复正常。另1例患者发生异常广泛阻滞,穿刺置管均顺利,回吸无血无脑脊液,仅用2%利多卡因3mL麻醉平面就达T4以上,术中血压一度下降至术前的40%,行输液,多巴胺泵注后生命体征恢复正常,术中未再使用,患者未觉不适,术后麻醉平面约T8水平,术后随访6h后麻醉平面完全消失,全身感觉运动正常,无麻醉相关其他并发症。B组有1例发生严重仰卧位低血压综合征,平躺后患者感觉呼吸困难,恶心,血压降低至术前30%,心率增快至术前35%,后经变换、上提子宫、输液、多巴胺泵注等处理后恢复正常。B组与A组麻醉效果Ⅰ级发生率比较,B组明显优于A组(P

3 讨论

体表皮肤自腹部脐水平至耻骨联合之间,受背神经胸10~12和腰1所支配,而子宫与附件,则受交感与副交感神经纤维所支配。子宫体的运动神经主要来自脊髓的胸5~10节段,然后经组成的盆腔神经丛而进入子宫体。子宫体的感觉神经纤维是经胸11~12节段向中传入。子宫颈的运动神经纤维来自骶2~4节段的副交感神经节。子宫颈的感觉神经纤维是经骶2~4段向中传入。的感觉神经纤维由骶2~4节段向中传入[3]。只有阻滞了上述全部神经节段才可达到剖宫产术中产妇无痛、肌松、牵拉反应轻微甚至无牵拉反应的良好效果。传统的单点硬膜外麻醉虽然操作简单,并发症少,而且利于术后镇痛,一直以来被视为剖宫产手术的首选麻醉方式。但由于硬膜外麻醉为节段性神经阻滞,通常局麻药自注药点向两端扩散仅4～5 对脊神经,并不能完全阻滞所有支配子宫的神经[4]。正常人在仰卧位时脊柱腰曲L3 处于最高点,孕产妇更为突出,常规硬膜外穿刺头向置管后患者平躺,再推注局麻药,药液难向骶部扩散,支配膀胱子宫反折腹膜的骶神经阻滞不全,可引起腹膜牵拉痛。虽然麻醉平面与局麻药浓度、剂量、导管在硬膜外腔位置及个体差异等有较大关系,加大局麻药剂量或加快推药速度也可使麻醉平面适当扩宽,也可阻滞部分骶尾神经,但麻醉平面上界也易上升,有抑制呼吸循环的危险,也影响产后子宫收缩[5]。此外腰硬联合麻醉(CESA)虽然也有麻药用量小、作用起效快而效果确切、肌松充分等优点,也是近年来广为推崇的新麻醉方法。但CESA操作繁琐,恶心呕吐发生率高,术中低血压的发生率也很高,有文献[6]报道,CESA低血压的发生率高达85%。所以,寻求一种操作简单、并发症少、效果确切的麻醉方式成为麻醉医师关注的焦点。

我们采用一个穿刺点、双向注药的麻醉方式,先向骶尾方向推注2%利多卡因4mL,有利于局麻药向尾侧扩散,且侧卧位时容易越过腰曲最高点,故对骶神经阻滞较为有利;并且此药量相当于实验剂量,安全并且加快了起效时间;后向头侧置入导管有利于后续推药麻醉维持。这与常规方法相比,有利于局麻药扩散,提高了麻醉效果,减轻了牵拉反应。

后续推药选择罗哌卡因,因为罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,对中枢神经系统和心血管系统毒性低[7],低浓度时可使感觉和运动阻滞分离,运动阻滞明显弱于感觉阻滞[8]。这在剖宫产手术应用十分有利,既可使患者无痛又不至于完全阻滞宫缩。

但需要注意的是在操作时需多旋转一次穿刺针,如果处理不当容易刺破硬膜。故需要谨慎操作,置管前要再次回抽,确认无血无脑脊液方可置入导管。并且平躺后仍要再推注一次实验量,但总药量可相对减少。

综上所述,一个穿刺点双向注药的硬膜外麻醉是一种麻醉效果较好,操作简单,损伤小,并发症少的麻醉方法,可安全用于剖宫产手术。

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(收稿日期:2009-06-30)