持续负压封闭引流―冲洗技术在治疗感染创面中的应用

[摘要]目的：本文通过介绍持续负压封闭引流-冲洗技术的有效结合及临床应用、效果分析和注意事项，为复杂感染创面的治疗寻求简单、快速、有效的方法。方法：通过回顾性分析我科22例复杂感染创面的治疗，总结持续负压封闭引流-冲洗技术在感染伴软组织缺损修复与重建的临床特点。结果：22例治疗 取得了与传统方法及单纯负压引流技术治疗复杂感染创面无法达到的优良效果。结论：持续负压封闭引流-冲洗技术的改进，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，有效控制感染，促进创面愈合，该技术操作简便，易于掌握，在感染复杂创面治疗中的疗效远优于单纯负压封闭引流技术治疗，有临床推广价值。

[关键词]持续负压封闭引流-冲洗技术；感染性复杂创面；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0331-04

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法。相对于现有各种外科引流技术而言，VSD技术的应用为治疗难愈性及复杂创面提供了一种新的手段，在治疗各种急慢性复杂创面中虽取得了明显效果，但在严重感染创面治疗中仍存在不足之处。我科自2009年1月至2011年2月使用VSD负压封闭引流，结合持续冲洗技术治疗感染不愈及骨外露合并软组织缺损22例，取得了良好效果，现将临床应用观察及体会总结报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料：自2009年1月至2011年2月我科使用负压封闭引流-持续冲洗技术治疗创面感染患者22例，年龄16～69岁，男性17例，女性5例，其中骨折内固定术后伤口不愈14例，慢性骨髓炎5例，外伤性软组织缺损伤口不愈3例，病程最短3个月，最长14月，均在外院或其他科室经过反复换药和手术未能封闭创面，经我科使用该方法治疗均达到伤口愈合，疗效满意。

1.2使用方法：①麻醉下进行清创，彻底切除坏死感染组织，创面用1.5%双氧水，0.9%氯化钠注射液，0.1%苯扎溴铵溶液冲洗；②将VSD敷料按创面大小进行修剪并贴敷于创面，取一根输血器剪去头皮针针头，根据创面的大小将头皮针管两侧制作合适的侧孔，放在VSD敷料下的创面深处，供术后冲洗用；③使用无菌纱布擦干周围皮肤，用生物半透膜封闭整个创面和VSD敷料；④连接中心负压吸引器进行吸引，调节最佳负压吸引状态，使VSD敷料以及薄膜明显瘪陷，负压大小一般在100～200mmHg；⑤冲洗液首先选用0.9%氯化钠注射液，每天2 500～3 500ml。待引流液清淡后使用0.9%氯化钠注射液500ml，加庆大霉素20万U和甲硝唑溶液250ml交替，速度按8～10滴/min，部分病例根据药敏试验结果选择莫匹罗星溶液或利福平溶液进行冲洗。严重感染者还可选用0.125%碘伏溶液冲洗；⑥持续冲洗6～8天后停止，继续负压吸引2～3天进行二期手术，行皮瓣移植或皮片移植修复创面。

1.3细菌培养结果：本组有15例患者入院后送细菌培养和药敏试验，方法用灭菌的棉拭子取创面分泌物接种于细菌培养基进行培养，结果金黄色葡萄球菌生长2例，表皮葡萄球1例，大肠埃希菌3例，奇异变形杆菌1例，铜绿假单胞菌3例，鲍曼不动杆菌2例，硝酸盐阴性不动杆菌1例，厌氧菌2例，经持续负压封闭引流-冲洗技术治疗后再次送培养，结果只有2例细菌培养阳性，与术前培养非同一细菌。

1.4 治疗结果，本组22例使用VSD持续负压封闭引流-冲洗技术9～10天，创面感染得到良好控制，软组织肉芽生长新鲜，骨折端未见分泌物。22例患者中，行皮神经营养血管皮瓣转移7例，轴型皮瓣转移7例，随意皮瓣转移2例，单纯皮片移植4例，皮瓣联合皮片游离移植修复2例。术后伤口均愈合良好，最长随访18月，最短随访3月，创面未见复发，骨折得到愈合。

2 讨论

2.1引流是外科处理创面的基本手段，是外科治疗不可缺少的组成部分。既往的治疗方法是通过换药对创面进行引流，以排出创面坏死组织、分泌物、脓液等，促进肉芽组织生长。但这些方法往往效果不尽人意，如不能达到有效地引流、引流管易于堵塞、引流区和外界呈开放或半开放状态，增加了创面的感染机会，使感染性创面的治疗难以获得彻底治愈。1992年德国创伤外科fleischman博士首创负压封闭引流技术，用于治疗四肢创面软组织感染[1]。负压封闭引流技术的应用，则解决了以往治疗的不足，为创面处理增加了新的手段[2-3]。作者在近年来迅速发展的负压创面治疗技术基础上进行改进，将临床上常用的清创、负压引流、持续冲洗、局部用药、皮瓣或皮片移植有机地结合在一起，形成了感染性创面封闭的序贯治疗法。清创手术可以清除大量的坏死组织，包括老化的肉芽组织和纤维板组织，使各类复杂创面变为相对新鲜的外科创面，负压装置下将冲洗管放于创面基底深部，通过液体的持续机械性冲洗作用，可以清除创面残留的变性坏死组织及分泌物和渗出液中的细菌，以便彻底控制感染，促进创面愈合[4]。

2.2负压治疗技术能使终末动脉扩张，提高局部组织氧分压，降低炎性因子及分解酶含量，加快细胞有丝分裂，减轻组织第三间隙水肿，提高免疫细胞活性，抑制细菌生长等，因此在负压作用下，创面感染及炎性反应减轻，肉芽组织生长迅速，外露的骨骼或肌腱面积可逐渐缩小，创面周围开始上皮化[5-7]。以上良好的创面条件有效地提高了创面修复的成功率，防止了并发症的发生。过去笔者对感染性创面的治疗，虽然术前抗生素湿敷，多次换药后进行皮瓣修复，往往因为创基感染没有得到有效控制，数十天甚至病人出院后皮瓣边缘再次破溃，分泌物溢出，患者不得不返回医院进行治疗。VSD技术的应用，虽然使创面被透明膜完全封闭，阻止了外来菌的入侵，增加了局部血供，为创面提供了吞噬细胞和抗体成分，有利于发挥血液系统的防御功能和免疫监视作用，能够高效、持续、全面的引流，减轻组织水肿，清除可能存在的坏死组织和创面渗液，引流各种炎性介质、毒素，利于创面愈合，但在严重感染性创面治疗中仍存在着不能彻底有效控制感染的不足。持续负压封闭引流-冲洗技术应用后，冲洗液相当于局部用药，可以减少全身抗生素使用的不足，短时间在创面基底部达到极高的有效杀菌浓度，对严重感染性复杂创面充分发挥作用，相对全身用药而言，冲洗过程中仅有非常少量的药物循环到肝肾等脏器，副作用极少，既能达到有效控制感染，又减少全身抗生素的使用时间和剂量，避免细菌耐药的发生。常用的庆大霉素，甲硝唑能有效控制阴性杆菌感染，对球菌感染应选用莫匹罗星溶液进行冲洗。通过22例患者的临床应用，笔者体会到在感染创面的治疗中，采用持续负压封闭引流-冲洗技术才是目前彻底、有效控制感染的有效方法。

2.3本组病例大部分是开放性骨折，由于早期处理不够重视或医疗技术不过关，如清创不彻底、强行一期闭合伤口或不适当地扩大手术范围进行内固定而致术后伤口不愈。笔者将创面封闭负压持续引流和冲洗技术有机的结合在一起，一方面充分发挥负压引流技术的作用，另一方面抗生素持续对创面发挥作用，起到杀菌清洁创面的目的。本组有5例慢性骨髓炎患者，加用0.125%碘伏进行冲洗，取得了良好的治疗效果。碘伏性质稳定杀菌谱广，高效无毒，能杀灭各种致病微生物，对伤口、粘膜无刺激性，该方法克服了以往治疗慢性骨髓炎术后易复发的不足。另有2例根据药敏结果选用莫匹罗星软膏配置成0.5%溶液进行冲洗，治疗金黄色葡萄球菌感染，取得良好效果。本组15例患者创面术前术后细菌培养结果也充分证明了该方法的有效，其中有2例冲洗后细菌培养阳性，但培养的细菌和负压冲洗前非同一细菌，考虑是早期在病房取出负压材料过程中污染所致，后来笔者均改为在手术室取出负压材料进行细菌培养，阴性结果证明了该方法的良好效果。虽然笔者应用病例有限，但认为这一治疗方法值得临床推广，便于基层医院开展。

[参考文献]

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[收稿日期]2012-12-15 [修回日期]2013-02-20