血管介入栓塞术在产后大出血中的应用

【摘要】 目的 探讨介入治疗在产后出血中的应用价值。方法 选取本院2011年1月～2013年12月对11例难治性产后出血患者进行血管介入栓塞治疗。结果 术后患者休克症状均明显好转， 出血明显减少， 生命体征恢复正常， 栓塞手术平均止血时间15～30 min， 手术过程平均40～80 min完成。结论 介入治疗应用于产后出血具有止血确切、手术时间短、术后并发症少、患者恢复快的优点。

【关键词】 产后出血；介入栓塞治疗

产后出血指胎儿分娩后24 h内失血量超过500 ml， 临床多以红细胞压积减少10%以上或需要输血治疗者称为产后出血[1]。产后出血居我国产妇死亡原因的首位。产后出血的治疗方法主要包括按摩子宫、促子宫收缩药物应用、宫腔填塞纱条、B-Lynch子宫缝合术及子宫切除术。随着， 近几年介入治疗的不断发展， 介入法治疗产后出血， 其疗效已得到公认， 其具有快速、有效、创伤小、恢复快、副反应少等优点， 并得到广泛应用[2， 3]。

1 临床资料

选取本院2011年1月～2013年12月对11例难治性产后出血患者进行了介入治疗，其中宫缩乏力6例， 胎盘植入3例， 疤痕子2例；所有患者在治疗前呈失血休克状态， 生命体征不平稳， 血压较低， 累计出血量约2000～3800 ml， 经常规止血治疗无效急诊行血管介入栓塞治疗。

2 方法

2. 1 手术过程在数字减影血管造影下， 通常选取右侧股动脉为进针点， 常规消毒铺单， 在局部麻醉下经右侧股动脉穿刺插管， 并引入F5.0FrRH导管， 将超选择性插入双侧子宫动脉进行造影， 显示子宫动脉增粗， 分支增多， 部分分支见造影剂外渗， 而后用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行栓塞， 见造影剂停止渗出后停止栓塞。再次行双侧髂内动脉造影显示双侧子宫动脉不显影， 术中患者无特殊不适及不良反应， 生命体征平稳， 术后拔管及对右侧动脉穿刺点进行弹力绷带压迫止血剂加压包扎后返回病房。

2. 2 术后观察术后穿刺侧肢体绝对制动， 穿刺点加压包扎6 h， 直腿平卧24 h， 72 h内避免剧烈运动。术后注意穿刺部位有无渗血和血肿形成， 并观察术后阴道出血量、双侧足背动脉搏动情况及下肢皮温、色泽、触觉改变、肌力、肿胀程度等。留置尿管24 h， 观察尿量及其他生命体征变化。术后应用广谱抗生素预防感染， 止吐补液对症治疗。

3 结果

术后休克症状很快得到纠正， 栓塞手术一次成功， 止血时间15～30 min， 手术时间40～60 min， 术后第1天阴道出血量偏多， 给予按压子宫， 卡前列甲酯栓， 缩宫素等促子宫收缩药物应用等对症治疗， 术后2 d阴道出血明显减少， 色暗红， 出院后阴道出血量及颜色均在正常范围， 产后42 d复查， 子宫恢复正常。其中1例于产后14 d后感下肢无力、疼痛、无皮损、无红肿， 给予对症理疗治疗后好转。

4 讨论

产后出血是常见的产科急症， 引起产后出血的主要原因是宫缩乏力、胎盘滞留、胎盘粘连、软产道损伤及凝血机制障碍[4]。对于产后出血， 临床通常首先采用保守治疗， 如果保守治疗失败， 通常需切除子宫来进行止血。通常生育期妇女尚年轻， 切除子宫导致盆腔脏器的缺失， 必然在心理和生理上对患者产生一定的不良影响， 降低患者术后生活质量。产后出血介入治疗是一种微创的子宫动脉和髂内动脉栓塞治疗， 在右侧股动脉处穿刺插管进行血管造影， 可清楚了解盆腔动脉出血部位及出血情况， 直接对出血的血管进行栓塞， 可以快速到达止血目的， 保留了子宫， 保留了患者的生育功能， 减少了子宫切除术后对患者心理及生理上造成的不良影响， 从而提高患者生活质量。本院通常选用明胶海绵为栓塞剂， 明胶海绵颗粒只能栓塞到微小动脉而不损伤子宫的毛细血管床， 因此尚有少量的血液通过其它交通支而到达子宫毛细血管床， 保留子宫的少量血液供应[5]， 术后2周栓塞物质可以基本吸收， 基本上不影响子宫的正常血液供应。因此血管栓塞介入在产后出血的治疗上具有止血效果明确、创伤小、患者术后恢复快、并发症较少等优点[6]。近年来， 介入治疗在产科出血治疗的临床研究中， 其疗效已明确，但介入治疗需要通过X线下操作， 卵巢等生殖器官对放射线损伤十分敏感， 其介入治疗可能存在的安全性及卫生防护问题亦不能忽视。分娩后的子宫体积较非孕子宫大10倍左右， 导致盆腔脏器及血管解剖位置及关系出现变异，如子宫动脉由正常情况下的自髂内动脉发出后正常解剖行走变成向下、向外、向上的走行，并且子宫动脉上行支亦明显增粗、变长，弓状动脉也随之增粗，而髂内动脉其他分支未见相应改变，增加了辨认的困难及操作的难度。患者多为年轻生育期妇女，其卵巢对X线敏感，较易受到损伤， 可能发生卵巢早衰， 功能下降等， 应注意控制介入治疗中患者所接受的X 线放射剂量，术中需操作准确、快速， 尽量减少患者在射线下的暴露时间， 将放射损伤尽量缩小[7]。由于围生期盆腔解剖的特殊性， 手术难度较高， 为尽量减少出血量， 要尽量缩短手术时间， 因此， 术中要仔细快速操作， 减少不必要的损伤， 减少并发症及对患者术后可能发生的不良影响。

综上所述， 介入治疗在产后出血治疗中的疗效已得到肯定， 并广泛应用， 但介入治疗对妇女可能产生的远期的、潜在影响还有待近一步研究。

参考文献

[1] 严宇， 孙江川， 常淑芳.宫缩乏力性产后出血治疗现状.中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（2）：149-151.

[2] 王鹏， 尚丽新， 王心.介入动脉栓塞术治疗难治性产后出血12例. 人民军医， 2012，（55） 8：104.

[3] 崔风云， 刘春花， 刘晓. B-Lynch缝合治疗难治性产后出血15例. 中国生育健康杂志， 2012， 2（2）：125-126.

[4] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：224

[5] 蒋小青， 林奇志， 郭金和， 等. 血管介入治疗急诊难治性产后出血6 例.东南大学学报（医学版）， 2005，24（4）：250-252.

[6] 付春生，谭玉林.双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血15例.蚌埠医学院学报， 2011，36（4）：395-397.

[7] 陈春林， 李小毛， 李国梁， 等. 介入治疗在重度产后出血中的应用.中国实用妇科与产科杂志， 2001，（17）2：84.