CT引导、胶原酶联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察

【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0305-02

微创介入治疗腰椎间盘突出症开展较多，方式不同，如胶原酶、臭氧、激光、射频、旋切、选择性神经根阻滞等，根据不同情况采取联合介入疗效明显高于单一方式，我科在CT引导下、胶原酶联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症，取得满意疗效，现在报告如下:

1一般资料

40例腰椎间盘突出症患者,男22例,女18例,平均42岁,突出部位:L4\ 5间盘突出16例,L5\S1间盘突出24例，侧方型突出32例，中央型突出8例。严格选择适应症,即症状、体征、影像学表现相一致，剔除合并椎体滑脱,脱出物严重钙化、游离，骨性椎管狭窄，严重的马尾综合征及过敏体质等患者。

2治疗方法

（1）采用CT扫描,俯卧腹下垫枕位,找出椎间盘突出最明显的层面,确定进针点,L5\S1均经患侧小关节内侧缘入路，L4\5根据情况可经小关节内侧缘入路，也可经“安全三角”入路。

（2）打开CT激光灯定位穿刺点, 测量突出物距离体表深度,寻找突出最明显的层面时，层厚及层间距均为2 mm,穿刺完毕后寻找针尖时层厚及层间距均为4 mm。

3穿刺方法

病人俯卧位,腹下垫枕使椎间隙后缘增大, 皮肤消毒、铺巾，经小关节内侧缘者均用Braun 25G普通腰麻针穿刺，一般正中线患侧旁开0.8~1.5 cm,，触及纤维环时患者腰部有酸胀感,针下有阻滞感，如遇有下肢麻木及触电样感觉应调整穿刺针的位置, 此时要充分利用穿刺针的斜面，软组织对针尖周围的阻力并非一致，故进针路线绝非直线[1]，可以巧妙地避开神经根及硬膜囊。L5/S1穿刺空间通常较大，在针尖到达硬膜外前侧间隙时可注射25ug/ml臭氧15ml，而L4/5硬膜外侧间隙通常狭小，伤及硬膜囊机会增加，此时可以先触及小关节，调整方向后向内侧滑入少许进入硬膜外侧后间隙，注入25ug/ml臭氧15～20ml的同时进针，CT发现硬膜囊已推向对侧，继续进针至突出物内，注入50ug/ml臭氧10～15ml后,注入非离子型造影剂0.5～1 ml，观察造影剂在盘内、突出物的分布情况，常规腰麻试验观察15分钟,无异常者注入胶原酶600U/2ml,保留5分钟后拔针，特别注意：臭氧注射到胶原酶注射此过程至少间隔15～20分钟以上，已接近其半衰期25分钟[2]。经“安全三角”入路采用12G、15cm长的椎间盘穿刺针，一般患侧旁开8-10cm、与矢状面45°角进针，在针尖抵达椎间孔外口[3]即可注入消炎镇痛浓度的臭氧15-20ml，继续进针则进入盘内，其余操作与上相同。

4术后处理

密切观察有无过敏反应及下肢的感觉、运动和反射情况,术后绝对卧床3天，3天后佩戴腰围下床行简单的短时活动，无需常规应用抗生素，7～15 天出院,同时介绍康复期的功能锻炼。

5疗效评定标准

根据Macnab疗效改良标准[4]定为四级: (1)优:疼痛消失,无运动功能障碍，恢复正常工作与活动; (2)良:疼痛消失，能做轻工作; (3)一般:症状有所改善，仍存疼痛，不能工作; (4)差:有神经受压表现，需行手术治疗。

根据上述疗效评定标准分别于术后半月、1月进行临床疗效评定，结果：半月、1月观察优良率分别为81.26%、92.90%，与国内报道相近[5]。

6讨论

胶原酶联合臭氧注射有以下优点：①根据腰椎间盘突出症所引起的2种机制(无菌性炎症机制[6],机械压迫机制),胶原酶联合臭氧注射,发挥了胶原酶针对突出物的靶点消融作用,解除机械性压迫，同时发挥臭氧盘内注射降低盘内压力，硬膜外侧间隙注射发挥消炎镇痛作用，在治疗腰椎间盘突出症时起到协同相加作用,提高了疗效。②胶原酶盘内注射历史悠久，效果确切，但术后疼痛发生几率增加，患者难以忍受，往往需要阿片类药物止痛，主要原因跟盘内压力增加相关[7]，我们在联合臭氧注射后患者疼痛大大减低，原因可能跟臭氧特性有关，臭氧半衰期短，30℃ 25分钟，能快速氧化髓核，此时盘内压力已有所下降，胶原酶起效较慢，需3～5天时间，胶原酶溶解所致的压力增加则被臭氧氧化造成的压力降低所缓冲，故术后疼痛发生的程度明显降低。③CT室未按标准手术间的规范布局，无菌条件与手术室有所相差，以前曾使用过滤空气推硬膜，担心术后感染，大家知道介入手术所致的椎管内及椎间隙感染是灾难性事件，治疗时间长、难度大、花费高、患者痛苦。臭氧的盘内外联合注射通过其抗炎作用，感染的发生理论上会更低，本组病例术后零感染。④靶点消融及盘内外臭氧注射,成功的关键在穿刺路径的设计及CT引导下操作,经小关节内侧缘入路L5\S1通常均能完成，而L4/5往往硬膜外侧间隙狭小[8]，如果强行穿

刺则损伤硬膜的几率增加，注射胶原酶可能发生的不良事件也将增加，我们的经验是灵活换成经“安全三角”入路则能有效避免这一问题，缺点是偏内侧的突出穿刺针不能到达理想靶点。CT引导能够使穿刺针准确到位,避免穿刺过程中刺伤神经、血管、硬膜囊,力争“酶达底物、药到病所”,大大提高了操作的安全性和准确性,增强了疗效。⑤以前我们于硬膜外腔注射糖皮质激素以消除无菌性炎症[9]，但合并严重高血压病、糖尿病、消化道溃疡、严重骨质疏松等患者则属禁忌，现在改用臭氧注射则远远扩大了适应症。

总之，CT引导下胶原酶联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症,创伤小,疗效好,安全性高、术后疼痛轻、不用过高担心感染等特点,是一种较理想的微创治疗方法，可在临床中应用推广，但臭氧及造影剂是否影响胶原酶的生物活性、胶原酶与臭氧谁起主要作用等问题有待进一步研究。

参考文献

[1]主编[美].Douglas S.Fenton ，Leo F.Czervionke 主译 孙钢，郑召民.影像引导下脊柱介入诊疗技术[M].2005.2-5

[2]张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].人民卫生出版社，2009.164

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[4]宋文阁，王春亭. 实用临床疼痛学[M]. 河南科学技术出版2008 .245

[5]张德仁,任龙喜,宋文阁. 椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].人民卫生出版社，2009.105

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[7]宋文阁,王春亭. 实用临床疼痛学[M].河南科学技术出版社，2008.244

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[9]韩俊松,余生源,赵晓等. 胶原酶溶解联合硬膜外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国中医药现代远程教育杂志，2010.118