甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗子宫切口妊娠28例临床分析

摘要：目的:观察药物保守治疗子宫切口妊娠的临床疗效。方法：我院收治35例子宫切口妊娠中，28例患者予以口服米非司酮加静脉点滴甲氨喋呤，观察疗效。结果：28例患者药物治疗成功，5例药物保守治疗后行子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术，结论:应用药物方法治疗子宫切口部位妊娠，疗效满意，方法简便，减少盲目清宫可能出现的大出血、子宫穿孔等严重并发症。

关键词：子宫切口妊娠;米非司酮;甲氨喋呤

【中图分类号】R169.42 【文献标识码】C 【文章编号】1674-7526(2012)04-0146-01

剖宫产术后子宫切口妊娠（CSP）是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生 出血，致使患者丧失生育功能甚至危及患者的生命，现越来越多引起妇产科医师的重视。本院共收治35例剖宫产切口部位妊娠患者，选取28例予以米非司酮加甲氨喋呤治疗，药物治疗后，其中5例行Ｂ超引导下清宫，5例行子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术，具体情况如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:2006年1月～2011年12月收治CSP患者35例中28例药物治疗患者，年龄24～38岁，平均30岁;一次剖宫产20例，2次剖宫产4例，剖宫产至本次妊娠的时间为7个月～10年，平均4年，24例患者入院时生命体征平稳，肝肾功能正常，住院时间15～47天。

1.2 临床表现:28例患者均有明显停经史，停经时间为40～53天，轻微恶心、呕吐15例，患者轻微腹胀痛11例，少量阴道流血7例，妇查：子宫均增大约40～53天妊娠大小、质软、无压痛和宫颈着色。

1.3 辅助检查及超声影:彩色B超：宫腔下段切口处包块可见孕囊，囊内可见胚芽、卵黄囊21例，孕囊内可见原始心血管博动3例，只见孕囊4例。28例患者血β-HCG在289.3～5876.5mIU/ml，均大于我院正常标准值小于5.3mIU/ml

1.4 具体治疗方法：米非司酮片，50mg，口服，2次/日，连服3日，然后25mg，口服，每天2次，连用7天。甲氨喋呤粉针剂，20mg，静脉滴注，1次/日，连续5天，1周后复查β-HCG及彩B超，如β-HCG未下降或下降≤20%，或B超提示孕囊继续生长，则间隔一周后给予第二疗程甲氨喋呤(以上28例中有5例给予 第二疗程甲氨喋呤)。治疗过程中密切观察患者生命体征、腹痛及阴道流血情况及药物不良反应，用药期间少数患者有恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、白细胞减少，对症治疗后症状缓解。治疗期间如血β-HCG维持高值或下降缓慢，阴道流血较多，应及时在B超引导下行清宫术，如超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时行子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术。

1.5 疗效判定：治愈：可见白色肉样物排出体外，病理检查为绒毛，未见白色肉样物排出体外，阴道流血少，血β-HCG值降至正常或接近正常，B超提示宫内孕囊枯萎，无血流;好转：血β-HCG下降缓慢，阴道流血较多，超过月经量，在B超引导下行清宫术;无效：血β- HCG不下降或反而升高，B超提示孕囊或肿物继续生长。

2 结果

28例患者中23例用治疗成功（其中5例药物治疗好转在Ｂ超引导下清宫术后治愈），5例无效在药物保守治疗后行子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术。

2.1 不良反应：少数患者有恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、口腔溃疡、白细胞减少、脱发等，一般胃肠道反应不需特殊处理，如白细胞减少可用升白细胞药物利血生和维生素B4等治疗，预防感冒，口腔溃疡。

2.2 随访：血β-HCG值出院时接近正常，B超提示宫内孕囊枯萎，每周检查1次血β-HCG，一般用药后6～10周降至正常，1～3个月恢复正常月经同时B超检查子宫基本正常。

3 讨论

剖宫产切口部位妊娠(CSP)与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全，血供减少，剖宫产切口愈合不良，内膜及肌层缺损有关，还与子宫内膜炎、子宫蜕膜肌层发育不良有关[1]。目前对该病的治疗主要有：手术治疗：①子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术; ②宫腔镜或超声引导下刮宫术;③子宫切除术;④介入治疗;⑤药物治疗;⑥射频自凝刀治疗。我院采用药物米非司酮与甲氨喋呤治疗CSP取得较好疗效。米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时还可促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死。MTX通过与二氢叶酸还原酶结合，阻碍具有活性的四氢叶酸形成，进而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成， 并且滋养细胞对MTX高度敏感，用药后可抑制滋养细胞增生，使妊娠胚胎组织坏死、脱落吸收[2]。米非司酮与甲氨喋呤分别从不同角度杀胚，两药合用加强杀胚作用。我院采用中西药米非司酮、甲氨喋呤保守治疗CSP，效果满意、方法简单、安全可靠，经济适用，适合在县级医院推广，须注意的是药物治疗CSP仍存在一定的风险性，应在具备输血及手术条件的情况下进行。

参考文献

[1] Lam PM,Lo KW,Lau TK.Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ec topic pregnancy with systemic methotrexate-a repot of two cases[J].Acte obstet Gy necol Scancl,2004,83(1):108

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:115