全球化视野下:公立医院改革带给我们的启示

公立医院在我国的医疗服务体系中起主导作用，是维护医疗卫生事业公益性的主力军。可以说，公立医院是一面镜子，反映了整个医疗卫生行业的形象。备受关注的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》10月14日正式公布并公开征求意见，从具体内容来看，新医改将对当前基本医疗制度中的种种问题做出一定的完善，公立医院的改革也被列入重要议事日程。坚持公共医疗卫生的公益性质，是不可动摇的改革方向。“他山之石可以攻玉”，考察一下国外公立医院改革的经验，或许能带给我们一些启迪和思考。

全球公立医院改革的动因

传统公立医院存在的问题

二战以后，绝大多数国家都建立了公立医院。建立的初衷，是为了解决医疗市场的失灵问题，提高医疗服务公平。在公立医院运行50多年之后，其问题引起了社会公众的诸多不满。这主要表现在3个方面：一是技术效率低下，缺乏成本意识，忽视服务效果；二是配置效率低下，资源集中在城市大医院，消耗了大量稀缺资源；三是对患者反应性差，表现为就医手续繁琐，服务态度粗鲁或不耐烦，信息封锁等。

卫生费用的增长

根据世界卫生组织的统计，1997年，全球卫生费用约29850亿美元，平均占GDP的8％；而50年前，卫生总费用只占到GDP的3％。疾病谱的改变、人口老龄化、药物和医疗技术的更新换代等因素，导致了医疗费用的上升。为了解决卫生费用过快增长问题，各国政府一方面改革卫生筹资方式，调整医疗保障范围；另一方面，对公立医院进行了改革，以提高服务效率。

改革的理论基础

英国、新西兰、德国、澳大利亚等国家，进行公立医院改革的重要理论基础，是新公共管理理论。新公共管理理论，倡导“将市场机制引入公共服务组织的运作中来，即实行公共服务的市场化”。

新公共管理有3个基本模块：一是明确责任――什么是管理人员要负责的，强调政府决策与法规功能，与执行、服务职能进行分离，由不同的部门更好地履行这些职能；二是增强工作绩效，强调通过管理竞争、企业化管理等方式，改进激励机制，提高工作绩效；三是落实责任，强调对顾客负责。

相关策略

管路竞争

英国从1991年开始，实施管理竞争策略，主要目的是通过引进竞争机制，促进服务效率的提高。

为了实现管理竞争，首先实现决策机构与执行机构的分离，即成立国家卫生服务管理委员会，作为一个独立机构，从卫生部的管理职能中分离出去；第二，公共服务购买者，与服务提供者分离，即区卫生局作为居民卫生服务的购买者，用竞争并签订合同的办法，向医院、通科医生联盟以及通科医生基金持有者，购买服务。随着系统进一步发展，通科医生基金持有者，也开始向医院购买服务，迫使医院为了区卫生局以及通科医生基金持有者的合同，在价格上竞争。

竞争对于降低医疗服务价格，产生了明显的作用。实施管理竞争后的第三年，在最有竞争性的市场中，25％的医院已降低其成本达14％左右；在最缺少竞争的市场中，25％的医院已降低其成本的4％。

1997年工党执政后，认为管理竞争，加大了卫生服务的商业意识，有悖于国立卫生服务的初衷，因而更加强调卫生服务供方与需方以及供方之间的合作伙伴关系，尤其强调社区卫生保健组织，与医院医疗集团的融合，但仍保留了医疗服务提供者与购买者分离的策略。

权利下放

权力下放，是大多数国家进行公立医院改革所采取的措施，其核心是实现政府职能的转变，增强公立医院经营者的经营决策权，增强激励，提高效率。

根据世界银行研究报告的划分，医院管理体制改革，按照由计划到市场推进程度的不同，分为预算管理方式、自主化管理方式、公司化管理方式和私有化4种基本模式。从预算管理方式，到自主管理、公司化管理方式，意味着权力下放的程度不断扩大。

预算管理方式，是最传统的公立医院管理方式，即把医院作为政府一个运行部门的预算单位。医院几乎没有任何自，政府中不同层次的官员和规定，控制了所有的战略性问题，做出了日常的大多数运营决策。比较典型的采用此模式的国家，是前苏联。

自主化管理方式，与预算管理方式相比，使医院经营者获得一定的决策权，比如可以任命、提升和解雇员工，在一定的投资预算内，对设备和投资有了更大的决策权。但医院仍根据历史预算水平，接受财政资助，只是有相当程度的自治权来使用预算。医院向病人或者保险机构，提供收费服务，在一定程度上参与了市场运作，且其结余可以用于投资和维持。印度等国，从上世纪90年代开始，进行了该模式的探索。

公司化管理方式，借鉴了私立企业的管理方式，同时所有权仍保留在公共部门。公司化公立医院，按照公司的组织结构进行组建，并成为一个独立的法人实体。

在新加坡、新西兰和马来西亚，公立医院按照《私有企业法》建立医院公司，并且遵守竞争法和其他适用私有企业的商业法律。与自主化管理的医院相比，公司化公立医院的经营者，拥有更多的对投入、产出的控制权，对医院收入结佘有更大的支配权，同时也对医院的损失负责。

集团化改革

医院集团，作为独立的法人实体。通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构。以实现资源共享、技术交流、控制成本等策略，达到提高效率和竞争优势的目的。

英国、新加坡、德国、中国香港、中国台湾等国家、地区，都陆续实行了公立医院的集团化改革。例如，香港地区在1990年，建立了一个非营利的法定公共组织――医院管理局，管理所有公立医院，并按照区域，把下属42家医院组建成7个医院集团。台北市政府在2005年1月，把下属的10家公立医院，合并成了台北市联合医院。

公私合作

国际上公立医院改革的新趋势，是强调公立医院与私立医院的合作伙伴关系，而不是完全出于竞争的目的进行改革。公立医院的筹资、管理和服务等各环节，引入私人部门，形成公私合作关系。几个典型的开展公私合作的国家，有澳大利亚、巴西、瑞典、英国等。

澳大利亚联邦政府和州政府，通过5种不同方式进行公私合作――4家医院实行国有民营，4家医院转制出售给私营公司；3家以私人公司方式建设新医院，然后租给政府；15家公立医院由私人建设、拥有和运营；30家医院公私同址。

在巴西的巴哈州，州政府与私人公司签订了管理12家公立医院的合约。但医院仍然由政府给予资金支持。

瑞典斯德哥尔摩市政府，在l 999年将一家240张床位的医院，租赁给了一家私人公司。政府根据收治的目标患者数，确定资金补助额度。

成效与问题

成效

各国公立医院改革的成效，主要集中在3个方面：

1　运行效率的提升

这主要归因于改革后，由于经营者拥有更多人事分配权，以及责任落实和绩效考核加强，产生了新的激励和约束机制。此外，集团化以后，实现了规模效益。

2　顾客反应性增强

这缘于购买服务与提供服务分离之后，医院参与市场竞争之后，所产生的压力，以及医院取的内部管理措施，如持续质量改进(CQI)措施等。

3　公立医院服务能力显著提升

这既得益于引进社会资金，进行公私合作，改善了医院的设施设备，又与借鉴企业化管理，提升了工作绩效有关。

出现的问题

1　伦理的冲突

从一定意义上讲，公立医院管理体制的改革，是市场经济理论在医疗服务领域扩展的逻辑结果。但是，长期以来，医疗服务是人道主义服务的领域，不适用市场机制。

为了缓解这种冲突，目前在英国，更强调各类医疗机构的合作，而不是提倡市场竞争。美国加州政府，为了防止出现服务提供者追求利润最大化的问题，开始探索将公立医院，转为民营非营利性医院。

2　社会功能受到影响

设立公立医院的重要目的之一，是保障医疗服务的公平性。公立医院引进市场机制之后，在竞争的压力之下，开始倾向性地进行选择，更愿意开展赚钱的医疗服务项目。在公私同址的医院，病人更倾向于被转往私立医院。贫困病人以及公共保险的病人，就医等待时间甚至比以往延长。

3　存在转制风险

公立医院转制成私有化医院，或者委托私人公司运营后，面临着3方面的风险：被公众排斥的风险、公共资产流失的风险以及运营风险。一旦医院运行不顺，私人公司会把包袱甩给政府。例如，澳大利亚的一家亏损的私有化医院，就又被还给了政府。

4　监管难度加大

公立医院改革之后，医院的自显著增加。政府对医院的监督，从直接的行政干预，逐步转往间接监管，对监管能力和要求明显提高。另外，面临市场竞争之后，医院倾向于以单位秘密为由，不愿提供基础信息。这也增加了监管难度。

5　管理成本的上升

主要出现在用购买服务，进行合同制管理时。这些成本，包括签订合同前的成本，如合同的准备、合同的投标、谈判协调；以及签订合同后的成本，如管理监督、处理违约等。

在英国，合同制的管理成本，占合同总值的7％；而在美国，高达20％。在英国，合同制中的监督成本，比直接提供服务的监督成本，竟高30％。因此，合同制存在的管理成本，掩盖了合同制所取得的部分效益。

公立医院管理体制改革的国际经验

从国际上公立医院改革的趋势看，直接接受政府预算拨款的医院(即预算式医院)在不断减少，公立医院的改革方向主要有医院自治、公司化和私有化三种形式。本文将重点讨论公立医院自治和公司化改革方面的国际经验。

泰国的医院自治改革

1　自治医院的划分及条件

一是依据公立机构法建立，对社区居民的需要承担责任，是独立的法律实体，可以承担完全法律责任，并在国家监管下运行；二是能够提供内容广泛的卫生服务，工作主要内容为医疗服务的提供，但在政府提供资助的情况下，也应承担疾病预防和健康促进工作；三是医院资产由政府资金购置，所有权归国家，具体由公共卫生部代表国家行使所有权，但依据公立机构法，公共卫生部并不能够直接介入医院的日常管理；四是医院的全职工作人员、兼职工作人员或临时工作人员必须由自治医院的雇员、借调到自治医院的公务员和处于过渡期的公务员等组成；五是为了保证泰国卫生服务体系的整体性，医院须根据国家对自治性公立医院的要求，保持适当的功能，并达到国家有关公立医院技术和管理水平的最低标准；六是公共卫生部与自治医院间签订相关协议，以界定两者之间的关系，医院在运营时，必须遵守这些协议；七是接受公共卫生部和地方政府的财政支持；八是在公共卫生部允许的范围内，可以保留盈余，不论资产来源如何，医院对其所有的资产负有责任，并有责任公开透明地说明其所有资源的情况；九是由一个治理委员会负责管理，并由一位首席执行官负责运营。

2　自治医院的所有权

所有自治医院归属泰国皇家政府所拥有。也就是说，公立医院在转化为自治医院时所拥有的全部资产，包括上地在内，都登记在财政部名下。医院在转制后所获得的土地，可以登记在每个医院名下。自治医院有权利用其所有的资产、土地和设备以履行其使命。与公共卫生部的关系公共卫生部在自治医院发展与监管方面的主要职责为：制订泰国卫生体系的整体发展规划，所有自治医院必须在该规划框架内运行；监控自治医院的运营；通过提供有条件或无条件分类财政补贴、预算支持和其它财政性补助等保证自治医院运营所需要主要经费；领导、指导并监控公立医院转化为自治医院；制订资产支出的全国性方案，并发放需求证明书；开展总体监督和评价活动；选择并任命自治医院治理委员会的成员；发放医院营业执照和资格认证书。

3　人力资源管理

人力资源管理是建立自治医院时最重要的工作内容之一。首要问题是医院原有工作人员身份的变化，即由国家公职人员转变为医院的雇员。其次是如何决定其福利和薪资水平。在自治医院转制期间，需要遵守的一项人事政策是保证为每一个合格的人员提供工作岗位。自治医院的全体工作人员主要分为三种类型，即医院自身的雇员、转制期间借调的公务员和转制期间保留公务员身份的雇员。医院的所有空缺岗位必须由目前在医院工作的合格雇员担任。这些人员必须是医院自身的雇员，而不能是公务员。除了某些高级岗位以外，自治医院享有对一般人员的雇用和解聘权。在招聘高级岗位人员时，需要适当考虑治理委员会的意见，并遵循政府的有关规定。

4　计划与筹资管理

根据公共卫生部的有关指导原则，自治医院需要每年制订年度经常性预算计划，每两年制订资产预算计划。在公立医院转制为自治医院期间，将制订相应的会计原则、账目表，并成立多个成本中心。根据“公立机构条例”，自治医院不能成为营利性机构，每个自治医院均需注册为非营利性的实体，并需要为其资本项目申请、领取需求证明书。

5　获得收入及定价政策

政府允许自治医院通过提供服务获得收入，以期在更大程度上使自治医院自力更生，防止政府补助减少所造成的不良后果，并对医院雇员产生激励作用。但是，医院获得收入的前提是医院不能拒收贫困患者，并必须保证转诊系统的效率更得到改善。对于就诊患者来说，如果利用基本医疗服务以外的项目，其全部费用将由病人自己承担。而对于规避转诊系统的患者，将要求他们承担部分就诊费用以示惩

罚，防止下次就诊时再犯同样的错误。在遵循公共卫生部的关于定价指导原则的前提下，每个自治医院治理委员会有权设定自己服务项目的价格。同时，自治医院必须遵守指导原则中获得收入的有关规定。

德国的公立医院公司化改革

1　改革历程

在公立医院公司化改革方面，柏林的探索值得关注。面对公立医院的困境。柏林市政府决定把10家公立医院合并转制为一家有限责任公司，由政府持有100％的股份。市政府为此做了大量细致的准备工作，充分与这些医院的相关管理人员和雇员合作，开展了一系列专题研究并多次召开研讨会，内容主要涉及新公司适用的会计税收政策、法律法规以及首席执行官(CEO)产生办法等。在具体实施过程中，市政府成立了5个专题研究小组，分别负责成本与行为分析、战略决策、人力资源管理与发展、医院功能和管理系统等方面的研究，同时成立了一个协调小组负责对这5个专题研究小组进行指导。专题研究小组和协调小组共有180名成员，均是来自于不同领域的专家或医院的股东。在整个研究过程中，专题研究小组共完成了450份建议书、草案或研究报告，还多次召开股东会议并经常向医院雇员通报有关情况。与此同时，政府也召开了一系列政策吹风会或联席会议，并促成市议会有关会议的召开，为政府的最后决策做准备。2000年11月16日，柏林市议会通过了医院公司化法，为10所公立医院的合并转制奠定了法律基础。第二天，新的有限责任公司成立，同时成立了临时董事会，与医院原有雇员签订了人事合同。2000年12月，正式的董事会成立，其成员一半由政府提名的雇主代表组成，另外一半由医院雇员提名的代表组成，雇主代表主要来自卫生部和财政部。董事会主席在雇主代表中产生。在发生争议时，享有最终决定权。政府为新公司提供了5000万欧元的捐赠基金，并签订了资产和土地转让合同。2001年1月1日起，公司所属的10家医院开始执行统一的联合会计账目。同一天，经过表决，这些医院中1.6万名雇员同意将所在医院合并转制为一家有限责任公司，只有19人表示反对。新机构引进了集权制的管理框架，由董事会任命一名首席执行官全权负责公司的运营。2月份，董事会任命了首席执行官，并要求他自4月1日起正式行使职权。至此，10家公立医院转制在程序上圆满划上了句号。

2　非营利定性

就性质而言，柏林10家公立医院合并转制后的公司属于有限责任公司，不在证券市场上市交易。根据德国法律，有限责任公司应是合作制的，必须至少有两个合伙人，并且公司名义上的资产不得少于5万马克。有限责任公司内部实际上是一种合作伙伴关系，各组成部分没有独立的法人地位。总体来说，该公司是非营利性的，因此不用缴纳公司所得税，但其所有赢余不能分配，必须重新投入到公司建设和运营上。另外，为了分担运营风险，该公司还成立了一些营利性的附属子公司。这些公司必须照章纳税。

3　政府补偿

在成本补偿方面，与其他医院一样，该公司的长期投入成本(如建筑、设备等)可以从政府那儿得到补偿，其中一半来自联邦政府，一半来自州政府，经常性运营成本由疾病基金会补偿。另外，如前所述，由于政府已经把土地、资产的产权转让给公司，所以它能够以此作为抵押去争取银行贷款。该公司也属于州医院协会的成员，在联邦水平上由德国医院协会代表它同疾病基金会协会就医疗服务提供的相关问题进行谈判。公司作为独立的个体与疾病基金会签订服务提供及资金补偿合同，据悉它已与几家主要的疾病基金会就补偿问题达成了为期6年的长期协议。

4　价格统一

在医疗服务价格上，德国通常由医院协会和疾病基金会谈判确定，该公司也适用此种方法。2003年后，德国将学习澳大利亚的经验，实行诊断相关群组(DRG)的补偿办法，也即意味着医疗服务价格在全国是统一的。

新加坡医院的公司化改革

医院改制过程经历了几个重要阶段，1987年9月建立新加坡保健企业私人有限公司，首先对新加坡最大的医院――中央医院和全国皮肤病中心进行公司化改组。但是，政府医院的私营化引起了人民对医疗服务价格变化的强烈不满。许多研究者提出，医疗服务不宜全盘私营化，医院必须有二级控制。1989年，新加坡在卫生部属下成立了新加坡保健公司，并对包括中央医院和皮肤病院在内的部分医院进行重组，使之成为新加坡保健公司的子公司。1990年又对竹脚医院、大巴窑医院、全国眼科中心三家医院进行重组。1992年以后陆续对陈笃生医院、宏茂桥社区医院等进行重组。其操作方式是首先使医院改组为医院公司，实行公司化运营，然后在较短的时间内(半年至一年)实行重组加入新加坡保健公司，成为其子公司。目前，新加坡保健保公司有11个子公司。这个过程并不意味着国家医院的私有化，这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务，但是它们的经营管理方式发生了变化，医院在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。

新加坡的医院改革通过改制过程，把过去的政府和私人两类医院改制为国有民营的公立医院、政府医院和私人医院三类。在新加坡的医院改制中，不是把过去的政府医院和慈善医院私有化，而是将这两类医院全部所有权都归政府，同时把医院组建成相对独立的公司，并统称为公立医院。1987年9月建立新加坡保健企业，政府对保健企业拥有100％的股权。保健企业的使命是通过下属医院的医疗设施和一整套高效的管理方式，以最节省成本的方法为病人提供最优良的医疗与保健服务。

经改制后的医院以非营利方式运作，政府以补贴病人的医疗服务消费的方式常年拨款补贴医院，政府对价格、床位以及昂贵仪器设备购置等有控制权力，采用商业审计法对医院财务进行监督，保健企业从医院绩效和审计两方面对改制医院进行管理。另外，医院管理层对董事会负责，拥有人事权和制定薪金的权力，医院有权改变自身的运作和服务。政府对改制医院的基本政府要求是：立足于基本的、非昂贵的、非高科技的保健服务；并确保医疗服务水平是国家和人民所能够负担得起的。

卫生部对医院有管理控制权，具体表现为以下方面：规定各级别病房的医药服务、环境和服务态度所应达到的水平；按照病房级别规定医院所能执行的最高收费标准；按照“消费物价指数+X”规定医院每年的收入增长率；为各改制医院规定病床总数和不同级的病床数量；控制各专利，部门的发展和新医药科技的引进；根据病人的门诊就诊和使用不同级别病房，按不同的津贴把资金直接拨付给医院。同时，卫生部对保健企业进行直接监督管理。主要方面是：公司的多样化经营活动、修改公司的组织章程、发行新股票

和贷款、发行股票、有关合并方面的建议、出售或转让公司的资产、开设新的子公司、公司的终止和解散、医疗收费的调整、委任公司董事、公司首席执行官的聘用等。

国际公立医院改革对我国的启示与借鉴

结合国情与国际惯例接轨

目前我国公立医院管理的自治程度还比较低，传统意义上，公立医院还是政府部门的附属单位。卫生主管部门对公立医院的监督往往表现为直接的行政干预，集中体现在医院的财政、资产以及人事调配管理都是由卫生行政主管部门直接决定，医院的决策权受到较大限制。因此进行改革的前提，首先是政府职能的转变。这种转变有4种方式：一是权力下放，改革之初多采用这种方式；二是管办分离，政府由直接举办医院，转为间接监管；三是筹资者与服务者分离，即由直接组织提供服务，转变为购买服务；四是决策者与执行者分离，即政策部门与具体执行机构分离，由第三方来进行专业化管理。

实施医院自治，不但可使公立医院获得更大的经营自，而且政府也可以从具体事务的管理中解放出来，把工作重点放在宏观控制和监督评价上。政府职能转变的核心，不是卸包袱，而是转机制。保障国民的医疗服务的质量与可及性，是政府不可推卸的责任，关键是引进更有效的管理机制。

保障社会功能，是公立医院改革的底线

公立医院存在的意义，在于其社会功能，即确保公共保险病人、贫困病人、无保险者，能获得基本的医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。如果改革破坏了这条底线，必将引起社会的批评。

公司化、集团化经营管理模式成为改革主流走向

公司化管理的优点，是在不改变产权制度的情况下，通过建立新的经营管理机制，来提高运营效率。这既符合社会价值观，又有利于解决公立医院运营中存在的主要问题，既避免了完全计划体制带来的效率低下，又防止了完全私有所带来的公平不足，兼顾了公平与效率。至于集团化管理，则有利于实现资源的优化组合，提高资源利用效率。

我国的公立医院公司化改革应该在公有制的基础上，通过明晰产权关系，引入公司的组织结构、经营理念和管理方式，强化竞争、激励、监督和制约机制，从而提升公立医院的管理水平和运行效率的运作方式。改革要实现所有权和经营权的分离，建立和完善公立医院的法人治理结构，明确划分公立医院权力机构、决策机构、经营机构和监督机构各自的责任和利益关系。政府作为出资者，拥有公立医院的所有权。医院董事会和理事会，是医院的决策机构。董事会或理事会任命医院院长，负责医院的具体经营，建立有政府管理部门和医院员工参加的监事会，对公立医院的经营方向和国有资产实施监督管理。

组织变革、筹资机制、价值认同是改革的3个重要外部条件

无论英国的托拉斯组织、香港的医院管理局、新加坡的医院管理集团，还是美国的医院管理公司，都是承接公立医院改革具体实施的组织基础。

筹资机制(或补偿机制)，是公立医院改革的经济基础。从国际上看，公立医院自主化程度提高的同时，必然伴随着筹资机制，逐步从政府拨款为主，转到直接伺病人收费为主，或者由保险支付为主。

在采取公私合作的改革中，价值认同(包括医务人员以及社会人群)非常关键，贸然推进，会遇到强大的社会阻力。

完善竹制政策，落实公立医院社会责任

国际公立医院改革的经验表明，在缺乏有效社会管制的情况下，医院改革容易出现逐利倾向，忽视社会责任。

国际趋势是：在改革后，政府卫生管理部门，对医院的直接监管能力逐渐削弱，但间接监督管理手段逐渐丰富。监督主体，也从卫生行政部门单一监管，逐步转变为所有医疗活动参与者――卫生局、卫生执法者、医疗保险组织、患者、行业组织、通科医生等共同监管。

间接监管的手段主要有：一是政府部门通过医院理事会／董事会(任命理事会主席，或者政府官员是理事会的重要成员)的传递作用，在医院经营者任用及工作绩效评价上，有发言权；二是建立由多方面人员组成的监事会；三是医疗服务购买合同(主要是医保部门)，对医院的制约；四是政府立法监督。

重视立法在重大改革中的作用

如前所述，国外在公立医院改革中，通常通过制定、颁布法律的形式为医院改革的实施奠定法律基础。这一点为我们提供了一种新的改革思路和风格。毋庸置疑，借助于法律的力量指导公立医院改革，不仅可以从法律上保证改革的顺利实施，又可以增强改革的透明度，明确参与改革各方的责任、权利和义务，对于在改革过程中把握的正确方向、规范操作过程、保证改革目标的实现等均具有重要意义。而回顾我国的卫生改革，许多重大决策都是以政府文件的形式颁布，法律效力相对不足，难以保持改革的可持续性和权威性，决策过程也缺乏社会公众的广泛参与。今后，可以探索采用国家或地方立法的方式出台重大卫生改革举措。

转制并不是弱化政府监督管理

从国外经验看，通过医院改制不但原有的公立医院获得了更大的经营自，而且政府也从具体事务的管理中解放出来，把工作重点放在宏观控制和监督评价上。目前，我国的医疗服务体系是在计划经济体制下由政府和集体投资建立起来的，医疗机构归属政府直接管理，但政府的精力与财力又非常有限，普遍存在着管理不到位的现象。因此，我国政府应该在学习国际经验的基础上，加快公立医院管理体制改革步伐，从直接举办医院向管理和监督医院的职能方向转变，特别是在市场经济体制下，政府在医疗领域的责任主要体现在为居民购买医疗服务的质和量上，而不集中体现于举办医疗机构的数目和规模上，这是必须搞清的一个基本点。

国外董事会监督下的集权式管理机制值得我国研究

我国可以效仿国外模式，探索建立医院理事会(董事会)决策制，监事会监管下的院长负责制。医院理事会主席和理事在医院享有充分的管理权、决策权和经营权，但是不得与医院有任何经济利益联系，其薪金报酬由政府核定和供给，理事会负责制定医院年度和长期发展规划和战略。院长由理事会采用多种选拔方式任命，其职责是贯彻执行理事会的决定和决议，对理事会负责，定期或不定期向理事会汇报工作进展和绩效，接受监督。院长可自行聘用负责医院各方面具体事务和运行的助理或副院长，副院长对院长负责。临床和职能科室主任由院长聘用，但不再纳入行政序列。另外组成由来自政府、人大、政协、社区以及有关专业协会的人员组成监事会对医院进行监管。在目前阶段，应当鼓励公立医院改革方面的试点和探索，总结经验后再逐步推广扩大范围。

我国公立医院的尴尬

在公共卫生领域，中国曾经被看做是世界上最成功的典范。上个世纪70年代，

中国成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％～85％的人口享有基本医疗保障，直到80年代，每逢国际组织对各国进行排名，按人均GDP中国总在100名之外，但按健康水平，中国的排名则要高得多。

但经过中国20多年来的经济高速增长，中国的公立医院建设和公共卫生体制却出现了今人尴尬的局面。2000年，世界卫生组织对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了评估排序，中国曾经的荣誉已经不再，排名落至144位，比埃及、印度尼西亚、伊拉克、印度、巴基斯坦、苏丹等国家还要低，而据世界银行《2002年度世界发展报告》显示，这些国家的人均GDP都没有中国高。

近年来，我国政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例和占财政支出的比例都正在下降。数据显示，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23％下降到2001年的15％，而居民个人卫生支出在此期间却由39％上升到61％；政府卫生事业费占国家财政支出的比例由“六五”期间的3.1％下降到2001年的1.7％。

与此同时，公立医院也正越来越背离当初设立时的方向。按照北京市疾病预防控制中心卫生经济与社会医学研究所雷海潮博士的说法，就是“公立医院越来越偏离公立医院的职责”，他指出：“现在很多公立医院更像是营利性的私人公司，医院和医生考虑更多的是赚钱和赢利，完全背离了当初设立公立医院的宗旨和目的。”

建国以来，公立医院一直是作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，保障脆弱人群对医疗服务的可及性，是带有公益性和社会福利性的特殊领域。但随着近年来我国经济的高速增长，普通公众却没有得到更广泛和更低廉的医疗健康服务。

香港中文大学政治系教授王绍光在对中国近年来的医疗卫生状况进行细致的研究后，得出的结论是：经过市场化改造后的中国医疗卫生体制，既不公平、又效率低下。

王绍光认为，不公平体现在大量的贫困人群的基本医疗得不到有效的保障。医疗服务过度市场化的结果是按照支付能力分配医疗资源和服务，高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不“小病扛，大病拖”。

在牺牲公平的同时，市场化并没有提高医疗机构的效率。SARS过后，王绍光曾公开发表了一篇名为《中国公共卫生的危机与转折》的文章，在文章中，他用详尽的数据论证了中国卫生行业在牺牲了公平的同时，反而降低了医疗机构的效率。

“中国现在的医疗资源并不丰富。但在很多人看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，这真是极大的浪费。”王绍光说。

北京疾控中心雷海潮博士和他的同事曾经就全国10个省市的一些大型医疗设备的使用率做过一项调查评估，结果显示，核磁共振的使用率只有45％，CT的有效使用率还不到40％，其他大型医疗设备的使用率更低，只有20％到30％之间。

公立医院建设和公共卫生体制背后的问题还远远不只这些，政企不分、矛盾重重，利益纠缠等更多的深层问题开始暴露出来，来自舆论的批评越来越多。

雷海潮认为，主要原因在于政府对公立医院的经济补偿机制，一方面是有限的公共卫生财政支出，一方面是大量等待国家拨款的公立医院，国家拨款平均到每家医院，根本就不够医院的日常开支，还不要说医院还要承担沉重的社会负担，甚至最后出现了公立医院变成自收自支的单位，这种情况下不可能让其行使公立医院的职责。

来自卫生部的数据显示，目前我国医院资源的90％以上集中在公立医院，这样一个庞大的体系如今已经到了改革的紧要关头，公立医院的体制改革箭在弦上。

时任卫生部医政司司长吴明江曾多次在公开场合明确中国卫生行政高层的改革态度：在公立医院体制改革中，国家将“大踏步”后退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心。

大幕已经拉开。但是，蔡仁华认为，目前我国的医疗有公益目的，从量的角度看，短期内不会有太多的医院推向市场，因为医疗服务这种特殊形式的服务贸易与其他贸易不同，有其人文背景、文化特征以及民族习惯问题。

我国公立医院体制改革：南橘北枳?

目前，我国的医院绝大多数是公立医院。老百姓评价医德医风，主要是看公立医院。可以说，公立医院是一面镜子，反映了整个医疗卫生行业的形象，医院的产权制度改革也是我国许多地区探索公立医院改革的模式之一。华中科技大学同济医学院公立医院法人治理课题组曾进行了公立医院改革的调研，研究发现，同样的公立医院产权制度改革，在不同地区改革的结果却迥然不同，为什么桔生于淮南为橘，生于淮北却为枳呢?

公立医院改革的大环境不同

以江苏省宿迁市为例，其医改是在整体产权改革的大背景下进行的，正是这场全方位的产权制度改革为宿迁的医改奠定了基础。在课题组调研的一些其他地区，并没有启动整个企事业单位的改革，只是由于某些原因，对局部的一些医院进行了股份制改造，由于公立医院的改革还在僵化的制度环境下进行，配套政策的缺乏和意识形态的准备不足，导致公立医院改制难以实现最初目标。

社会资本的选择不同

各地公立医院改制的原动力都是引进社会资金，解决公立医院发展资金不足的问题，然而，社会资本的选择不同，成为决定改制后医院发展的重要因素。

虽然引进社会资本的方式相同，但政府的执政意图以及具体操作细节的差异，导致最终选择的社会资本不同，有的地区选择的医院“婆家”是完全与医药行业无关的公司，由于没有运营医院的背景，接手后又没有迅速理清各种复杂关系，加上急于收回投资和家族式的管理方法，最终导致了医院职工全面反水；有的地区由于在选择买家的过程中不透明，引起群众对国有资产流失的质疑，导致医院在改制一年后匆匆收回的局面。

改制后内部治理的变革程度不同

曾有课题组调查发现，大多数医院改制后都进行了内部治理结构和不同程度的治理机制的变革，并且治理机制变革的节奏和程度与医院改制的效果息息相关。如宿迁市人民医院股份制改造后，实行董事会负责下的院长负责制，院长对董事会负责，董事会负责医院重大事务的决策。在用人机制、薪酬体系方面，医院也进行了相关变革，改制后医院管理效率有了较大提高。

一些地区的公立医院在改制后，在内部治理机制的变革方面，呈现出两种现象，一是在改制后基本上还是按照原来的模式在运行，职工的薪酬体系、激励机制都没有改变，以前是为国家打工，这样的

体制还可以勉强接受，但是作为已经企业化运作的医院，这样的体制就很难留住人才；另一种极端是在短期进行了大量的快速治理机制变革，由于医院长期沿袭计划经济下的管理模式，在短时间内无论是职工的意识还是原先的内部管理机制都难以与新的企业化管理接轨，于是在新旧机制转变的过程中产生一些不必要的阻力，影响医院改制的效果。

目前我国公立医院改革方向和存在问题

公立医院产权制度改革是促进我国医疗卫生事业发展的一种有益尝试，所以，对这些地区的改革尝试，我们不能仅仅用“成功”或“失败”来评判，而应该通过这些地区的改革现状梳理出我国公立医院改革的方向和改革存在的问题。

1　公立医院改制必须依托于社会体制的改革

公立医院的改革是医疗卫生体制改革的重要组成部分，而医改是一个庞大的工程，涉及政治、社会、文化等诸多因素，牵涉各方面的利益，其变革需要与一个国家整体的社会制度相联系，单纯地进行医卫体制改革难以取得较大成效。

目前在我国，医疗卫生行业因其特殊的行业性质，而滞后于整个社会政治体制的改革。在这样一个经济转轨和政治体制逐步完善的大环境中，医疗卫生行业的改革不可能走在经济体制改革和社会政治体制改革的前面，这从其他地区的一些单纯的公立医院改制的效果中可见一斑。因此，医疗卫生体制改革的成功最终还是要依托于整个社会制度的不断完善。

2　公立医院改制须发挥政府主导作用

公立医院产权制度改革是医疗机构改革的一种方式，是医疗卫生服务市场引入市场机制培育市场因素的过程，同时也是政府让渡权力政府转变职能的过程。在这样一个市场力量非常弱小的阶段，政府的强力介入不仅是必要的，而且是必须的。因此，公立医院的产权制度改革，政府要充分发挥政府的主导作用，充当设计者、组织者、操作者的角色，以市场化的、经济的手段以及非市场的行政力量，通过制订政策方案和实施要点，对公立医院的产权制度改革进行调控和引导。

3　完善内部治理机制以固化改革成果

产权制度改革是以期通过产权改革的手段来优化公立医院的治理结构和机制的一种尝试，因此，产权制度改革不是医院改制的目的，其最终目的是建立与市场经济相适应的医院治理结构和机制。曾有课题组调研的转制医院中，由于实现了股份制改造，大多数公立医院都进行了治理结构的变革，建立了董事会领导下的院长负责制，但是新的治理结构要真正发挥作用，必须不断完善内部治理机制，建立与医院具体情况相适应的用人机制、激励约束机制等等，以固化医院产权制度改革的成果，促进医院的可持续发展。

新医改：“管办分开”开始破冰公立医院改革有望获突破

公立医院如何改革一直是医改绕不开的话题。医改方案征求意见稿明确提出，推进公立医院管理体制改革，近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。

看病难看病贵主要在大医院

看病难、看病贵。提起医院，老百姓总有这样的抱怨。2004年的审计报告令人触目惊心：2003年至2004年，卫生部所属10家医院违规向患者多收费1127万元。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据同时表明：在城镇约有48.9％的居民有病不就医，29.6％的患者应该住院而不住院；而“脱贫三五年，一病回从前”是很多人的真实写照。

哈尔滨天价医药费事件之后，时任卫生部部长高强接受媒体访时表示，“看病难”，主要是到大医院看病难。其主要原因：一是农村和社区卫生发展严重滞后，设备条件较差，服务水平不高，难以满足群众的医疗服务需求；二是群众对基层医院缺乏信任，患一般病也到大医院就诊，优质医疗资源供不应求。“看病贵”，主要是到大医院看病贵。这既有医疗技术水平提高、大型先进医疗设备广泛应用等合理因素，也有大处方、滥检查、药价过高、过度服务等不合理问题。

“管办分开”开始破冰

医改方案征求意见稿千呼万唤始出来，但事实上，医疗卫生体制改革的整体工作并未停滞。近年来，新型农村合作医疗、社区卫生服务、国家基本药物制度、城镇医疗保险等工作都已铺开，公立医院改革虽然看似动静不大，探索也有3年。

2006年，中共中央《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确要求：“推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。”近几年，在公立医院改革实践中，出现了以江苏无锡、北京海淀、上海为代表的“管办分开”模式。

江苏无锡成立的医院管理中心，类似于香港的医院管理局。上海成立上海卫生事业国有资产经营有限公司，实行企业化和市场化运作。打破过去管办不分的格局，摆脱了政府既办又管、既当“运动员”又当“裁判员”的尴尬。改革后的卫生局，只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理，把公共卫生和基本医疗摆到了更加重要的位置。

“公立医院改革要使人民群众能够看得上病、看得好病、看得起病。”8月29日，卫生部党组书记高强在“2008深化医院管理年活动暨全国医政工作会议”上介绍，将选择部分城市进行公立医院改革试点，围绕公立医院管理体制、运行机制、内部分配等方面存在的突出矛盾，用3年时间探索出比较科学、规范的公立医院改革思路和政策措施。

这次全国医政工作会议，表达了政府要把“医药卫生体制改革”做好的决心，公立医院改革试点和医疗服务体系的推进将使老百姓就医方面发生切实的变化。

――通过改革试点，切实让人民群众得到实惠，使人民群众能够看得上病、看得好病，又能看得起病。要改革以药养医机制，有效降低群众医药负担；同时提高质量，方便群众看病就医。

――通过科学的制度设计，保障医务人员通过诚实的劳动和优质的服务获得合法的利益，实现多劳多得、优劳优得，过去那种将医务人员收入与服务收费挂钩、收入分成的办法必须纠正。

――医疗服务体系建设的推进，将完善城市社区：卫生和农村医疗服务体系，增加政府投入，维护公益性质。同时，建立分级医疗制度，增强基层医疗卫生机构的基本医疗卫生服务功能，使大医院把主要精力投入到学科建设和攻克疑难病症的研究以及对危重病人的有效救治上。

高强特别强调，公立医院改革的核心是正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性。公益性、积极性两者的关系必须处理好，任何一方不满意，都达不到改革的理想效果。

方案要求力争近期获得突破

今年6月6日，安徽省马鞍山市立医疗集团挂牌成立，揭开了该市“管办分开”医药体制改革的序幕。它通过将市内多家医院从卫生局划出组建集团，取消医院级别，以积极的人事、分配、经营制度改革举措，让医疗单位进发新活力，此举是我国医院“管办分开”的又一次重要尝试。

医改方案征求意见稿明确提出，推进公立医院改革试点。近期要力争在探索公立医院改革方面取得突破。要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。

医改方案征求意见稿公布后，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组负责人答记者问指出，公立医院是我国医疗服务体系的主体，担负着维护人民群众健康的重任，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，坚持政事分开、管办分开的方向，加大政府投入，规范公立医院管理，优化服务流程，进一步提高服务质量和水平。