应用脱水剂治疗脑出血致颅内高压的护理体会

摘 要： 作者总结108例脑出血致颅内高压患者应用脱水剂降低颅内压的临床资料，得出护理体会：用药过程中护士应从意识状态及生命体征、尿量、皮肤粘膜的改变、血液生化指标、心肺功能、饮食、穿刺部位、过敏反应等八个方面对病人进行全方位的护理，以提高治疗效果。

关键词： 脱水剂 颅内高压 护理

脑出血患者由于血肿及周围组织水肿引起颅内压增高，而影响颅内血液及脑脊液循环，使脑水肿进一步加重，严重者可致脑疝，危及生命。必须及时适量地给予脱水剂治疗，以缓解症状，使患者能度过急性期，进入恢复期。如果脱水剂使用不当，容易导致病人水、电解质平衡失调，加重病情。因此应用脱水剂治疗过程中应加强观察和护理，我总结了2010―2011年在我校教学医院住院的108例脑出血致颅内高压患者应用脱水剂治疗的护理体会，介绍如下。

1.临床资料

本组病例108例，其中男76例，女32例，年龄56―79岁之间，平均年龄65岁。原发病：高血压病Ⅲ期96例，肾功能不全8例，应激性高血压4例。转归：好转恢复出院72例，无变化或病情加重8例，死亡28例。

2.临床特点

2.1年龄60岁以上者96例，体内各重要脏器已出现退行性变化，生理调节机能差，常合并高血压、心功能不全、肺功能不全，等等。

2.2易合并应激性溃疡、高血糖、心衰、肾功能不全、肺部感染，等等。

2.3无能力叙述口渴。多因失语、发音不清或意识障碍、反应迟钝所致。

2.4入水量不足。因伴有咽反射迟钝或消失，进食、饮水困难所致。

3.使用脱水剂治疗的方法和效果

本组病例：脑水肿重度84例，轻度24例，脱水治疗依据其基础疾病、脑水肿症状轻重，选择以20%甘露醇125―250ml快速静脉滴注，每6小时1次，维持3―4天；或与呋塞米交替，每6小时1次，维持2―3天后，逐渐延长用药间隔时间，并减少剂量，使脑水肿症状完全消失。其中72例症状完全缓解，8例因病情严重无明显好转，28例死亡。在脱水治疗中，并发高渗性脱水8例，应激性高血糖4例，经及时治疗与护理后症状消失。

4.观察护理

4.1意识状态及生命体征：颅内高压患者表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、嗜睡，甚至昏迷，应用脱水药物后，上述症状可减轻，说明降颅压效果良好。伴有血压增高、脉搏加快或减慢、呼吸不规则等症状的患者，使用脱水药物后，血压、脉搏及呼吸也趋向正常。神志清醒的患者能主动要求饮水，以解除口渴等不适。而意识模糊、语言障碍的患者经脱水治疗后1―2天，如未能及时补充水、电解质，可出现水、电解质平衡紊乱，表现为非颅内压增高性躁动、脉搏细速、血压降低，脑细胞因脱水萎缩，可进一步加重神经功能受损，意识障碍状态可逐渐加重。如观察不细致，会误以为原发病所致而放松警惕，延误病情。当合并应激性血糖升高，可诱发非酮性高渗透压高血糖脑病，病人表现为重度脱水并有意识障碍，抽搐及偏瘫加重，血糖升高但无酮体。因此，必须认真观察患者的神智、瞳孔，以及生命体征变化，并适当限制糖量的摄入。

4.2尿量：使用脱水药物后，还应通过观察尿量来判断降颅压的效果及是否出现并发症，当药物注入后，应准确记录尿量。如甘露醇注入后一般10分钟左右开始出现利尿作用，2―3小时利尿效果达到最高峰，作用持续可达6小时。应用一个剂量（20%甘露醇250ml）后4小时应有尿量500―600ml，平均每小时应有尿量100ml以上，才能达到降颅压的目的。如每小时尿量＜60ml，说明降颅压效果不佳或病人有严重脱水。如果用甘露醇2―4小时后，无尿液排出，应考虑是否尿潴留或合并肾衰竭。呋塞米一般在静脉注入后2―10分钟产生利尿作用，30分钟达高峰，维持2―4小时。因此，应根据所应用的药物来观察尿量，并记录24小时出入液量。对于尿量减少的患者，要及时查找原因，既要防止过量输液加重脑水肿，又要保证补充必要的水分。

4.3皮肤粘膜的改变：使用甘露醇脱水后，降颅压作用见效迅速，但甘露醇大部分从肾脏排出，并带走大量水分，使患者呈轻度脱水状态，表现为皮肤弹性差、粘膜干燥、呼吸道分泌物粘稠、舌体干红、粗糙。在护理中，对于咳痰困难、痰液粘稠的患者应予超声雾化吸入，及时吸痰。同时观察临床症状，是否有补液不足的可能，及时报告医生，给予必要的纠正。

4.4血液生化指标的观察：甘露醇及呋塞米除能迅速增加尿量外，还明显增加尿钠、钾的排除，呋塞米还可增加氯的排出。因此过度利尿可出现低血钠、低血钾症。前者表现为表情淡漠、食欲不振、头痛、视力模糊及肌肉痉挛、脉搏细速，静脉充盈时间延长，血钠低于正常值。后者则主要表现为精神萎靡、恶心、呕吐、腹胀、膀胱麻痹而发生尿潴留，肌无力，可见腱反射减弱甚至消失，心血管方面可发生心律不齐、血压下降，心电图呈缺钾改变，血钾低于正常。由于脑出血患者年龄都偏大，肾小管浓缩功能下降，也可出现高血钠、高血氯症，早期血钠＞150mmol/L，血氯＞120mmol/L，并有红细胞压积增高及血红蛋白升高。脱水持续时间长，血气分析PH＜7.3，尿素氮＞8.6mmol/L，二氧化碳结合力＜23mmol/L，并有呼吸深快，合并代谢性酸中毒。因此，必须准确及时地做好血液生化指标及血气检查，以配合医生了解水、电解质，以及酸碱平衡变化。

4.5加强对心肺功能的观察：甘露醇快速注入体内，因其高渗作用，短时间内可使血容量骤增，心脏负荷加重，已有心肺功能不全的患者，可诱发心衰。用药后如发生呼吸困难、烦躁不安、心率增快，应及时停止使用甘露醇，并报告医生。对心功能不全者最好使用呋塞米脱水，因为呋塞米不增加心脏负荷，对脑水肿合并左心衰者尤为适用。遇有心功能不全，但因病情需要用高渗性脱水剂时，可先注入呋塞米，再给予高渗性脱水剂，但必须注意水、电解质平衡。

4.6饮食护理：对于不思饮食的患者，要分辨原因，是脑出血致意识障碍状态加重，还是脱水所致的消化道症状。对进食呛咳及神志模糊、昏迷的患者，须及时给予鼻饲饮食，保证热量和水分的摄入，防止发生代谢性酸中毒，每两餐间歇中喂温开水100―200ml。积极鼓励能进食的患者多饮水止渴。

4.7穿刺部位的护理：甘露醇为高渗性药物，静脉滴入除要注意快速输入外，还须预防液体漏出血管外，防止组织坏死及静脉炎的发生。护理中应加强巡视，妥善固定好输液肢体。注射时可先用少量生理盐水或其他刺激性小的药物，确认静脉通畅后，再注入甘露醇。

4.8过敏反应的观察：甘露醇是一种多元醇，临床应用广泛，不良反应轻微，很少出现变态反应。但中华护理杂志曾报道甘露醇致过敏性休克的发生。一旦发生过敏性休克则病情危急，若不及时抢救可危及病人生命，故在应用此药时，要严密观察，若病人出现口舌发麻、胸闷、心悸、血压下降等休克先兆，应立即按过敏性休克处理。临床医护人员在使用甘露醇治疗过程中应详细询问过敏史，对过敏体质病人尤须加强巡视。

参考文献：

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