经腹直肠癌切除术治疗直肠癌40例临床治疗体会

【摘要】：目的：探讨经腹腔直肠癌切除术治疗的临床效果。方法：对临床40例直肠癌患者临床治疗资料进行分析。结果：术后保肛成功率100%，并发症，平均住院15天，出院时患者生活自理率100%。结论：经腹腔直肠癌切除术是目前常用的、排便效果最好的保肛手术。

关键词：直肠癌;经腹直肠癌切除术

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)01-0047-01

直肠癌消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低，易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断。但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高[1]。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法，切除包括肿瘤在内的远、近端肠段，远端肠管至少要切除3~5cm，经腹直肠癌直肠前切除术(Dixon手术)适用于肿瘤下界距10～12cm以上者，行乙状结肠与残留直肠端吻合，可保留正常。选取临床2010年1月~2011年12月收治的直肠癌患者临床手术治疗分析如下。

1资料和方法

1.1一般资料:本组收治的40例直肠癌患者，男24例，女16例；年龄36～87岁，平均57.33岁。低位直肠癌22例（癌肿距5～10 cm），高位直肠癌18例（癌肿距＞10 cm）。

1.2方法:全部患者都在全麻下行Dixon手术，分离完直肠两侧韧带后，分别用大直角钳和心耳钳（健侧肠管）夹闭直肠，切断，乙状结肠分别用肠钳（健侧肠管）和敷料钳夹闭，切断，碘伏纱球消毒。吻合前用深拉钩将膀胱、精囊、前列腺(或子宫、子宫颈、阴道后壁)向前上方牵拉，保留直肠上两侧的牵引线拉向腹侧，充分显露保留直肠断端。采用细丝线全层间断缝合，结肠系膜侧对直肠后壁。使用吻合器将结肠与残留直肠端端吻合。如果吻合口有张力存在，可适当松解近侧结肠系膜或其相邻的韧带。若吻合口血供不良，或肠道清洁欠佳，必要时可行横结肠造口，待吻合口完全愈合后再考虑关闭横结肠造口。冲洗腹腔及盆腔，检查出血及吻合口，放置腹腔引流，先关闭后腹膜，再逐层关闭腹腔。

2结果

Dixon术平均3.5 h，失血250 mL，输血200 mL. 住院时间平均14.7 d. 术后保肛成功率100%，并发症，平均住院15天，出院时患者生活自理率100%。

3讨论

直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。直肠癌的早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列的症状。由于癌肿体积增大及其分泌物的刺激，可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便前下坠感等肠道刺激症状。随着癌肿本身体积的增大，血运障碍，组织坏死、糜烂、溃疡，可出现便血，这是直肠癌最常见的早期症状。便血多为红色或暗红色，混有粪便的粘液便或脓血便，有时伴有血块及坏死组织。癌肿增大可使肠腔狭窄，出现肠梗组征象，如腹胀，阵发性腹痛，肠鸣音亢进，大便困难，便秘，大便变形，便细等[2]。直肠癌晚期浸润其他器官及组织时，可引起相应的症状。癌肿侵犯膀胱，可出现尿频、尿痛、排尿困难，癌肿侵及骶前神经时，出现骶尾部和腰部疼痛。肝转移时可引起肝肿大、黄疸、腹水等。全身症状可有贫血、消瘦等慢性消耗性表现。少数病人可以急性肠梗阻为首发症状。

经腹直肠前切除术这是适宜保肛手术病例的首选术式，该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、内外括约肌及其神经支配和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留后控便功能最为满意的手术，也就是说应该使保肛手术之后具有良好的排、控便功能，同时还要不增加复发率。主要适用于肿瘤下缘距肛缘7.0cm以上的患者。对术前检查认为恶性程度较高者(黏液腺癌、低分化腺癌、浸润较深等)，应规定在8.0cm以上的直肠癌及乙状结肠下部癌；如病期较早，病理分化较好者，适应证可向肛侧下延到6.0cm以上者。近20余年来，吻合器及双吻合技术的问世及广泛应用，使得Dixon手术的适应证的范围稍有扩大，可选择6.0cm以上者进行手术，特殊病例可适当改变其适应证(7.0cm或5.0cm)，但也一定要避免无原则胡乱保肛的倾向[3]。经腹腔直肠切除吻合需游离降结肠及结肠脾曲，以减少吻合处的张力。因此手术切口多采用较长的左旁正中切口，从耻骨上延伸至脐上4~5cm。游离结肠时应尽量减少对肿瘤的翻动与挤压。切断肠系膜下动脉一般多在左结肠动脉分支以下，若过高，可能影响左结肠的血循环，致吻合口愈合不良。沿乙状结肠系膜根部切开后腹膜，在骶岬平面进入骶前关隙，直视下沿直肠背侧锐性分离，直达盆底，超越尾骨尖。肠管切除的长度，上端距离肿瘤应不少于10cm，下端应达5cm。吻合口两端肠管的血循环必须良好。上段肠管的肠系膜边缘应有可见的动脉搏动；下端的位置深，不易观察动脉搏动，但其断面上应有较多的动脉性出血。吻合完毕后，肠管及其系膜须松弛，无张力。手术完毕后，一定要用手指扩肛至4倍，减低吻合口处张力，防止吻合口裂开。利用双吻合器行 LAR后经过长期随访，其吻合口漏发生率、局部复发率以及生存率均与APR相当，故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。对于低位和超低位前切除，术后约30%～60%的患者会出现程度不同的排便功能障碍，吻合口距离肛缘越近，其发生率越高，程度越严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适，称之为“前切除综合征”，这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能，通过采用结肠储袋成形术能够增加重建结肠的容量，明显改变早期直肠排便功能。

参考文献

[1]吴在德.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2000：576

[2]徐忠法，左文述，刘奇. 现代肛肠肿瘤外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1993.260

[3]吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2003，515-519