共性与个性的辨证思维之突显

【思维方法】

共性与个性是一个事物的两个侧面，前者是指事物所共有的性质，符合众多事物共存的特征，抓住共性能够从宏观上把握事物发展、变化之规律；后者是指事物所特有/特异的性质，它是某一事物在众多事物中显现的个别性质，抓住个性能够更加深入地了解某一事物的微观变化，确切地掌握事物的精髓。

探究我们在临床实践中，对某一疾病的认识、诊断，不论是从书本上获得的理论知识，还是从实践中积累的临床经验，几乎都是先以疾病的共性认识为根基，了解和掌握其一般演变规律；其后，再以共性为基石进一步学习与掌握疾病的某些个性问题、特异征象。最后，将二者有机地结合起来，融合在一起，整体地对待疾病的共性与个性，灵活地、辨证地看待，相互交织，相互融合，切忌片面地强调某一方面。疾病共性与个性的辨证思维是临床思维的重要组成部分之一，其中共性是基础，个性是升华，牢牢地掌握疾病共性与个性的辨证思维之突显，诊断能力会明显提高，诊治工作也会得心应手。

诊治过程提示

疾病的症状常常首先显示的是个性表现在临床实践工作中，实施诊断，深入地认识疾病，必须要求做到在认识与掌握疾病共性的基础上，如何更好地熟悉疾病的个性（特异性），并采用辨证思维之方法，突出显示其特异性的超常思维，是显示医生临床诊断思维能力的关键。

对本患者敏锐地意识到同时出现的症状是：颜面潮红、腹泻、手脚有时抽筋（低血钙）等症状。这些都是个性显现，必须首先牢牢抓住。

由个性表现回归到共性疾病，检查证实对老年人来说，同时出现的3个个性症状，首先应该考虑到的疾病是什么？

这需要进行共性的回归，想到的是甲状腺髓样癌（个性症状的共性疾病）。

甲状腺髓样癌是甲状腺肿瘤的个性表现，再回溯甲状腺恶性肿瘤的共性表现——无痛性肿块，硬、活动度差，区域淋巴结肿大。体格检查基本符合，得

到初步诊断——甲状腺髓样癌。

警惕，莫把教训变成僵化的定势就临床思维而言，对失败中获得的教训要“一分为二”，本应是一次教训提升一个层面，可是搞不好，反会一次教训增加一堵蔽障，致使你的思维不是越来越灵活，而是越来越禁锢。

本病例是汲取正面经验的典范，值得学习。有时会得到负效应，形成“定势”思维，有关这方面的例子，举不胜举，不予赘述。

知识链接

甲状腺髓样癌就甲状腺癌而言，虽然从病理上可以将其分为4类，但是，不论哪类都具有甲状腺癌的共同表现，如甲状腺内出现肿块，质地硬而固定，表面不平（不光滑）。肿块随吞咽而上下移动。同时，我们必须了解不同类型的个性表现，对髓样癌而言，其个性表现的病理基础是因为它来源于甲状腺滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），所以患者常表现有家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙等症状。有时甚至会以此为第一症状来院就医。治疗延误也可发展为细菌性肝脓肿。

心得与感悟

对甲状腺髓样癌来说，漏诊、误诊者并非罕见。

从中应该得到的启示：①对疾病的认识，相关知识的掌握一定要踏实，不可知其一而不知其二。②疾病共性与个性要灵活辨证地思考与对待，思路要清晰，重点要突出。抓住一个临床征象就能引发一连串的思考。这是每一个临床医生应具备的基本功。

甲状腺癌（髓样癌）的早期发现

不久前，遇见一位多年未见的知己老友。他身体健康，头脑清晰。彼此交谈的内容涉及不少健康、保健趣事。

老友半开玩笑地对我说：“你是医生，你说男人的更年期和女人的更年期表现得一样吗？”

我回答说：“老兄什么意思？”

他毫不隐晦地说：“最近我脸经常发红，别人都说我精神焕发。你说是怎么回事？”

我问他：“还有什么表现？”

“人老了，大便不好，经常腹泻。”

“你没到医院看医生吗？”

“去过，没说是什么病。大夫告诉我，必要时可以做结肠镜检查确诊。”

“你有时手脚抽筋吗？”

他仍然满不在乎地说：“老兄是医生，想得真细。电视里成天播放。大家都知道，老年人缺钙，当然也就难免手脚有时抽筋。”

此时，我才更加仔细地观看他的颈部，右侧似乎有些增大。我站起来说：“老兄，我给你检查一下吧！”从背后触诊甲状腺，右侧有一个不甚明显的硬性的深在肿物，局部粘连固定，可伴随吞咽活动。同侧颈淋巴结也有增大，活动尚可。

“你脖子上的这个肿块是什么时间开始长的？”

“我没注意啊！有东西吗？”

我一边为他检查，一边回忆起半年前遇到的一位甲状腺癌（髓样癌）病例，和他如此相似。我的心骤然变得十分沉重，表情必然会显出异样。

老友见我情绪异常，警觉地问我：“老朋友怎么了，我有什么大病吗？”

我稍微镇定一下，说：“明天你去医院查一下血清降钙素可以吗？”

一席充满情趣的畅谈就这样暂时告一段落，在我返回的途中，心绪很乱，想到我们的过去，也不情愿地推测他的明天。3天后，再次拜见老友，他先把化验单展现在我面前。我几乎是木呆了，惆怅了片刻，我慢慢地说：“老兄，听我劝告，还是住院检查一下为好。”

他惊讶地说：“怎么？有什么大问题吗？”

我说：“现在还不能说有什么大病，我们老年人有了健康问题，自然应该早去看医生。”

他十分敏感，果断地对我说：“老朋友，听你的！”

我们又谈了一些边缘问题后，告辞分手。当时我的心里很不是滋味。大有一种诀别情调。

我回到家，大约是在10天后，通电话得知，他已住院，确诊为甲状腺癌（髓样癌），并接受了手术治疗。老友的爱人在电话里一再赞扬我医术高明，并感谢我挽救了他老伴一命；我内心里却十分感慨，果真感谢不是我，而应该庆幸的是我老友运气不错，要是没有半年前对同样病例的诊断风波，我也不会想到甲状腺髓样癌。