腔内激光治疗大隐静脉曲张57例体会

[摘要] 目的：探讨我院2003年3月~2007年10月激光治疗下肢静脉曲张57例的经验。方法：分析57例患者，共79条肢体行波长810NM激光治疗的临床资料。结果：57例静脉曲张均消失。术后早期见多数患者大隐静脉走行区条索状硬块，或曲张静脉处血栓样硬节现象。10例大隐静脉行程有轻度炎症反应，5例出现皮肤灼伤、2例踝靴部皮肤感觉异常或疼痛。6例有皮下出血，其余无并发症，近期效果满意，远期效果有待进一步观察。结论：静脉腔内激光治疗是一种新的治疗方法，具有安全、有效、微创、疗效好、操作简单的优势，但此种方法应用于临床时间尚短，还有很多问题有待进一步探讨及研究。

[关键词] 激光；治疗；下肢；静脉曲张

[中图分类号]R543.6 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-162-02

大隐静脉曲张是血管外科较为常见的一种疾病。传统手术方式――大隐静脉高位结扎抽剥术、曲张静脉剥脱术临床沿用至今，但因其有创伤较大、术后恢复周期长、瘢痕较重欠美观等缺陷，部分病人不愿接受。如何能快速、美观、无痛苦、无瘢痕地治疗大隐静脉曲张是血管外科医师研究的热点，我院2003~2007年运用大隐静脉激光治疗仪治疗大隐静脉曲张，临床效果满意，深受患者好评，现将病例总结报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者57例，男性33例，女性24例，年龄35~74岁，平均53.0岁，病程为6月~20年，平均8.25年，共79条肢体，左下肢47条，右下肢32条，所有患者均存在明显下肢静脉曲张团块，其中，15例伴有活动后下肢酸胀乏力，12例发生肢体皮肤色素沉着，2例合并静脉性溃疡，所有患者均行下肢深静脉超声，提示深静脉主干通畅。

1.2手术方法

硬膜外麻醉下进行，平躺位，于腹股沟韧带下约1 cm股动脉内侧取一横行切口，长约2 cm，显露出大隐静脉，距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉，近端双重结扎，远端上血管钳，暂不结扎，于内裸上方1~2 cm处用18号套管针穿刺大隐静脉，穿刺成功后，退出针蕊，顺行置入直径0.89 mm超滑短导丝，导入5F导鞘，退出导丝，置入直径0.89 mm超滑长导丝，至大隐静脉断端，沿导丝导入5 F长导管至末端，退出导丝。打开激光治疗仪，设定发射功率为12 W，每个脉冲时间为1 s，将激光纤维连接激光治疗仪上，打开指示光源，沿导管将光纤送入至大隐静脉末端，退出导管少许，发射激光，用0.5~1 cm的速度缓慢退出激光纤维及导管，助手用手沿大隐静脉行程压迫，使静脉壁闭合，非主干曲张静脉用18 G套管针直接穿刺，退出针蕊，将激光纤维沿套管插入静脉腔内烧灼，大隐静脉断端结扎，缝合股沟切口两针。大隐静脉行程激光烧灼后用棉垫加压包扎。

1.3术后处理

手术当日或术后第1天下床活动。预防性应用抗生素3～5 d。弹力绷带包扎14 d或包扎3 d后改穿循序减压式弹力袜。术后5～7 d出院。口服肠溶阿司匹林1～2月。

2结果

本组患者伤口均一期愈合。术后疗效满意，曲张静脉消失，下肢酸胀沉重感均有不同程度缓解。术后早期见多数患者大隐静脉走行区条索状硬块，或曲张静脉处血栓样硬节现象。多于2～3周内逐渐消退。10例大隐静脉行程有轻度炎症反应，2例足靴区溃疡均在术后2～4周内迅速愈合。胫前皮肤轻微烧灼伤5例，皮下淤斑6例，均在术后2周内自然愈合。2例踝靴部皮肤感觉异常或疼痛，经止痛、理疗等对症处理后均能好转，8～16周症状消失。术后无下肢深静脉血栓形成发生。平均住院6 d。。

本组患者平均术后随访4.5月（1~9月）。所有患者临床症状消失，均恢复良好，无局部复发表现，生活工作均正常。随访者术后1月均行彩超复查，大隐静脉主干完全闭塞，无血流信号。

3讨论

微创手术是近年来外科发展的一种趋势。下肢静脉曲张除小部分为原发性单纯性静脉曲张外，多数继发于下肢深静脉瓣膜功能不全[1]。腔内激光治疗下肢浅静脉曲张（EVLT）是目前最新的微创方法之一。EVLT的手术原理是通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾产生蒸气气泡，蒸气气泡的容积与激光能量有直接的关系，引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。但对血管周围正常组织无损伤。

静脉腔内激光治疗是一种新的治疗方法，具有安全、有效、微创、疗效好、操作简单的优势；与传统手术方法相比，激光治疗具有创伤小、术后无瘢痕或少瘢痕、感染几率小、手术风险小、并发症少、且恢复迅速等诸多优点，但此种方法应用于临床时间尚短，还有很多问题有待于进一步探讨及考察，现将有关问题及注意事项归纳如下：

3.1手术适应证及病例选择

腔内激光治疗主要适用于隐股静脉汇合处（SFJ）反流和大隐静脉（GSV）功能不全及属支的静脉曲张、硬化剂注射治疗失败或对硬化剂过敏者。其禁忌证主要有怀孕或哺乳期病人、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态及全身状况较差者[2]。我们所选病例均为单纯性大隐静脉曲张，偏重于轻、中度患者，通过静脉超声检查可行筛查。对重度大隐静脉曲张伴有深静脉瓣膜功能不全，还应同时对原发病治疗，否则有复发可能。我们不主张单独行激光腔内治疗术，尚需结合手术切开结扎交通支静脉方可达到满意疗效。

3.2手术中及术后需注意的问题

3.2.1激光功率的设定根据经验我们认为，绝大多数患者大腿段的大隐静脉走行位置偏深且管腔较粗，对大腿段的激光功率应设定为12 W；小腿段大隐静脉走行位置偏浅且管腔较细，部分病例小腿段大隐静脉甚至仅位于皮下，如功率过大恐灼伤皮肤。至膝下则应将设定激光发射功率减为10 W。

3.2.2穿刺过程中防止误入深静脉在置入导丝、导管及光纤时，有一部分可沿交通静脉误入深静脉，这时容易造成深静脉的损伤。我们在插入激光光纤时可先打开光纤红色指示光，在红色指示光指引下沿导管导入激光光纤，如途中发现红色指示光突然消失，说明已进入深静脉，这时应立即退出导管及光纤，导入导丝转换角度重新插入，确保导丝在大隐静脉主干管腔内走行。

3.2.3术后加压包扎我们要求术后弹力绷带加压包扎3周，然后配穿循环驱动袜3月。术后准确包扎是预防并发症和防止复发的有利措施，对患者术后康复有重要意义。

3.2.4其他除对轻、中度单纯大隐静脉曲张患者仅行激光治疗外，对重度大隐静脉曲张患者还必须结合交通支结扎，对合并深静脉瓣膜功能不全患者还需联合瓣膜修复术，只有这样才能彻底消除复发隐患，对减少静脉血液倒流造成的再通复发有重要意义，有利于治疗部位曲张静脉壁的收缩或纤维化。

3.3手术并发症的原因及预防措施

腔内激光治疗静脉曲张在临床应用时间较短，相关并发症报道较少。本组病例均不同程度地发生了并发症，在我们今后治疗中需引起重视。①皮肤灼伤：在皮下组织较少或曲张静脉与皮肤紧密粘连，且皮肤薄的患者容易出现。可能与局部皮温、光纤回撤速度或激光能量大小有关，功率过大或回撤速度慢，皮肤易灼伤[3]。对于这类患者，治疗可以实施个体化，作多点穿刺时将激光能量调到10～11 W，适当加快回撤速度进行治疗，以减少周围软组织热损伤，为降低温度局部注射生理盐水也可避免皮肤烧伤的发生[4]，临床应用我们取得了良好的效果。5例（条）皮肤灼伤患者多发生在早期阶段，按一般烫伤处理2周痊愈。②皮下血肿或瘀血：皮下血肿或瘀血的出现，可能和光纤穿破大隐静脉主干后激光释放时将管壁烧穿[5]、造成血管壁被击穿，血液外溢以及术中加压不及时，术后松懈绷带过早有关。这里我们建议术中尽量避免暴力穿刺，助手平行压迫大隐静脉沿路，注意保持光纤和血管走行平行。术后及时加压包扎至少2周。本组6例未做特殊处理，2周后自行吸收。③血栓性静脉炎：本组病例术后早期见多数患者大隐静脉走行区条索状硬块，或曲张静脉处血栓样硬节现象。10例大隐静脉行程有轻度炎症反应，分析原因可能与术中静脉腔内血液未排空，术后活动剧烈有关。我们认为术中尽量排空静脉腔内血液，减少组织反应。术后避免剧烈活动[6]减少对大隐静脉牵拉刺激，有利于减轻组织反应，避免血栓性静脉炎。④ 隐神经损伤：本组2例踝靴部皮肤感觉异常或疼痛。在小腿部和足部，大隐静脉与隐神经在大腿下1/3伴行，在小腿1/3隐神经紧贴静脉，并有分支由静脉前方越过。因此，在对该段静脉处理时可能因高热传导灼伤相邻的隐神经， 这里我们在激光治疗至膝关节以下时，适当调低激光功率（10～11 W），以减少对隐神经的损伤，防止皮肤麻木的并发症。

EVLT是目前治疗下肢浅静脉曲张的先进微创技术，较传统的手术治疗和硬化剂注射治疗，具有明显优点：①无切开或小切口，不影响肢体美观；②手术时间缩短，患者痛苦小；③术后恢复快，不影响正常生活；④住院时间缩短，花费减少。自1998年，西班牙静脉学家Bone首次应用临床以来，由于其具有安全、有效、微创、疗效好、操作简单、并发症少等特点，广泛受到欢迎，临床上开展较广。

[参考文献]

[1]Robert B. Rutherford. Vascular Surgery[M]. 5th ed. Philadelphia: W.B. Sanuders, 2000.1990-1999.

[2]Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, et al. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J]. J Vasc Interv Radiol,2001,12(10):1167-1171.

[3]陈平，杨牟，张居文.激光治疗大隐静脉曲张的几点体会[J].中华医学美学美容杂志，2004，10：235-236.

[4]黄英，李维敏，陆信武,等.腔内激光联合手术治疗下肢静脉功能不全208例报告[J].外科理论与实践，2004，9（1）： 40-42.

[5]宋清斌，张健，薪世杰，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2004，19：423-425.

[6]杨光，刘鹏，王非，等.激光治疗大隐静脉曲张[J].中日友好医院学报，2003，17：76-77.

(收稿日期：2007-11-12)