浅谈医院内部控制制度的建立

近年来，我国日益重视内部控制的建设，先后出台了许多内部控制规范。2008年6月28日五部委（财政部、证监会、审计署、银监会和保监会）联合了我国首部《企业内部控制基本规范》，要求从2009年7月1日起首先在上市公司范围内施行，并鼓励非上市公司的其他大中型企业参照执行。2010年4月26日五部委联合《企业内部控制配套指引》。在社会主义市场经济体制下，建立全方位的内部控制制度，已成为所有医疗机构规范发展的当务之急，是卫生事业可持续发展的重要保证。

一、医院内部控制存在的问题

（一）内部控制环境薄弱，内部控制重视不够 表现在两个方面。一是对医院这样一个特殊群体，虽然2006年卫生部就已经颁布了《医疗机构财务会计内部控制规定［试行］》，然而在医疗机构普遍缺乏重视，直接导致医院员工没有内部控制的概念，更谈不上良好实施。二是当一个较为完善的医院内部控制制度行成文件下达时，内部控制制度建设只关注文字编写环节，忽略了关键的制度执行环节，使得它形同虚设，最后变为一纸空文。

（二）医院机构设置不合理，各科室间责任不明晰 医院各部门各环节未落实目标和责任，彼此间得不到有效的约束和制约。现在的医院机构设置仅考虑行政管理的方便，而没有注意到机构设置的合理性，导致职能重叠，管理层次多。另一方面，对横向的协调性不够重视，使得各部门间缺乏必要的交流， 不能很好地协调。如医院内部组织结构是否考虑经营业务的性质，按照适当集中或分散的管理方式设置；是否对内部组织机构设置、各职能部门的职责权限等有明确的书面说明和规定；内部组织机构的设计和运行是否适应信息沟通的要求，是否有利于信息的上传下达和在各层级、各业务活动间传递；是否对权限的设置和履行情况进行审核和监督，对于越权的行为是否予以及时纠正和处理等。

（三）部分员工素质不高，不能达到岗位要求 内部控制是一个不断发展、变化、完善的过程，它随着经营管理的新情况和新要求而适时改进。内部控制由全体人员共同实施，而部分医疗人员和财务人员职业操守和价值观偏离，对内部控制认识不足，在执行中导致漏洞百出，出现私自收费、退费漏洞等。领导层应培养全员参与意识，发动医院全体员工主动介入和参与内控制度的各项活动，提高实施水平和实施效果。

（四）缺乏有效的风险评估策略 医院应根据科室制定相关的制度和程序，如物资采购控制程序，药房管理程序，门诊住院收费处退费程序，及时防范和化解其中的风险。如医院有很多大型医疗仪器，价格昂贵，回收投资期很长，在进行投资前，要综合医院的市场环境、地域环境，根据实际情况进行可行性分析，降低投资风险。建立可辨认、分析和管理相关风险的机制，了解医院所面临的来自内外部的各种不同风险。具体包括目标制定、风险识别、风险评估、风险应对，最后是风险分担。

二、医院内部控制完善措施

（一）加强医院领导的内部控制意识，使得内部控制制度达到预期效果 医院负责人必须重视财务工作，用心抓好财务工作。可以从以下方面着手： （1）根据《医疗机构财务会计内部控制规定［试行］》，结合本单位的内控目标，核查本单位的内控制度的完善性和可行性。完善性是实现内控目标的内在要求， 健全的制度才能保障内控的贯彻实施。可行性是针对本单位各方面情况， 采用适合本单位实情的内控制度，量地取材，使得内控制度能真正地有效实施。（2）全面梳理医院各组织机构、各运行环节的关键控制点及控制措施。医院领导要注重关键环节的财力精力的投入，把经营风险降到最低。有效的内部控制制度应该能够防止意外事件及不良后果的产生，具有及时发现和揭示已产生的差错、舞弊和其他不规范的行为，以便及时采取纠正措施。如建立岗位责任制（关键岗位轮换或强制休假制是关键），对实物资产的计划编制、审批、购进、验收、保管、领用、记录、清查、报废等关键点进行不相容职务牵制控制；加强投资项目的立项、评估、决策、实施、投资处置等环节进行控制；加强工程项目的预算、招投标、施工、验收、管理的控制等。（3）贯彻以预防为主的原则，采用多种形式增强职工内控意识，重视岗位培训，加强管理，不定期地进行检查，以考核内控制度执行情况，采取相应的奖惩措施。

（二）完善与健全医院的内部控制环境，建立合理的组织机构框架 健全职务分离控制和授权批准控制制度，主要表现在：（1）合理的组织机构框架对内部控制效果起着关键的作用。一项完整的经济业务活动，必须分配给具有相互制约关系的两个或多个职位去分别完成， 彼此间各司其职，相互牵制； 而且各岗位和部门要协调配合，手续要紧密衔接，避免互相推诿。（2）严格执行财政部门规定的回避制度，防止财务人员职位重叠， 确保不相容职务有效分离，防止差错， 堵塞漏洞， 定期进行岗位轮换。不相容职务的核心是内部牵制，要做到明确各机构和岗位的职责权限，形成有效的制衡机制。 （3）医院的经济业务都要经过合理授权， 甚至特别授权。 审批人员必须严格遵守授权批准权限的规定，促进医院在授权审批，监督协调下高效有序地运行。

（三）加强医院人员素质培养 素质培养包括人员的政治素质培养和业务素质培养。而一个单位的内部控制制度的有效实施，会计人员的职业素质和道德素质显得尤为重要。对于会计人员，就职前应进行背景调查，对品行不端的人员就要尤其小心，然后再进行岗前培训，定期进行业务培训，在专业上不断提高自己。会计制度也在与时俱进，会计人员更应不断学习新知识，并提高职业道德，做到“德艺双馨”。

（四）合理确定医院风险评估策略风险评估是医院及时识别、科学分析经营活动中与实现控制目标相关的风险，是实施内部控制的重要环节。医院应开展风险评估，准确识别内外部风险， 确定相应的风险承受度。在分析相关风险的可能性和影响程度基础上，结合风险承受度， 权衡风险与收益，确定风险应对策略。同时， 根据医院发展的不同阶段和业务拓展情况及时调整。

（五）建立医院预算控制制度 医院预算的编制应实行综合预算的原则并保障基本运转。建立由单位负责人全面负责，财务部门牵头，各部门参与和分工合作的预算管理机制。按照主管部门确定的预算编制程序组织编制医疗机构年度预算。有些医院预算编制没有深入透彻分析，而是根据上年数据加减而来，没有将预算分解到各个部门。收入预算根据实际情况合理编制，支出预算要挖掘潜力，开源节流。同时做到定期分析预算执行情况，及时研究预算执行中的问题，采取改进措施，确保年度预算的完成。在工作中要综合不同的编制方法，如固定预算、动态预算、弹性预算等方法，科学进行预算分析，一般采用零基预算的编制方法。

（六）推行科室全成本核算在医院内部进行医院总成本核算，科室部门成本核算和医疗项目成本核算成为必然。按各科室建立成本费用明细账，分别归集各项直接费用。将各科室耗用的其他费用按合理的方法在全院各科室进行第二、三次的分摊。全成本核算要求各级各类科室成本都要反映和核算，最后这些各级各类科室成本都要归集分配到门诊和临床与直接医疗有关的科室成本中。医院全成本核算是医院经济管理的重要基础，不仅提供科室核算的产出，也为医院加强经营管理和成本控制提供更有效的手段，为医院经营决策提供重要依据。

（七）建立内部控制评价制度 内部控制的一个新趋势是“控制自我评价”。在医院内，也要定期不定期地对内部控制系统进行评估，评估其有效性及实施的效率效果，针对内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通及内部监督进行评价。医院可授权内部审计部门或其他专门机构组成评价工作组。同时必须保证评价工作组独立行使对内部控制系统的建立与运行过程及结果进行监督的权利；保证工作组与医院其他职能机构进行顺畅地沟通，互相配合和制约的权利。由评价工作组制定评价工作方案， 实施测试。通过个别访谈法、调查问卷法、 专题讨论法等形成内部控制报告，作为医院了解内部控制设计与运行的途径之一。

（八）建立独立的内部审计机构 独立的内部审计机构是有效实施内部控制的关键环节。医院应制定一整套的内部审计制度，进行事前、事中和事后的审计。在进行内部控制审计工作时，可以根据实际情况将内部控制审计和财务报表审计进行整合，降低审计成本，提高审计质量。医院可以配备具有专业胜任能力的项目组，实施审计工作。审计医院领导层面的控制、业务层面的控制以及与舞弊相关的控制，评价控制缺陷，并形成内部审计报告。