先天性食管闭锁手术前后的护理

摘要：目的 探讨新生儿食管闭锁手术前后的护理。方法 对13 例食管闭锁新生儿进行手术前后监护，术前采取呼吸道管理、食管盲端引流、合理、严格禁食、静脉营养等措施； 术后强化气道和支撑胃管的管理及营养支持。结果 10 例治愈， 治愈率为76.9% ，家长放弃治疗4 例， 死亡3 例。结论 早期诊断、并发症的预防和积极处理是提高食管闭锁手术治疗效果的关键。

关键词：食管闭锁；食管气管瘘；护理

新生儿先天性食管闭锁及气管-食管瘘是的一种严重先天性发育畸形 ，发病率约为新生儿的1/3000，多见于早产儿 ，未成熟儿 ，常伴有心血管系统 ，泌尿系统或消化道其他畸形 ，男性略高于女性。本病因需在新生儿期急诊手术恢复食管的连续性， 治愈率低，但手术仍是治疗本病的唯一途径 ， 提高先天性食管闭锁及食管气管瘘的手术干预成活率一直为新生儿外科努力的目标。也是新生儿外科水平及其新生儿护理水平的重要标志。随着术式的改进， 术前后监护水平的提高， 患儿成活率亦有所提高。而患儿的一般情况及并发症是影响手术成功的关键。铁岭市中心医院在2009～2011年共收治先天性食管闭锁患儿17例，4例家属在确诊后放弃治疗。10例成功出院，1例死于呼吸窘迫综合征，2例因感染死亡。现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院儿科于2009年3月～2011年10月共收治本病 17例 ，男 11例，女 6例，入院时年龄 5h～4d。足月顺产 5例 ，其余 12例皆为早产儿。出生体重1.5～3.2kg，均有不同程度的口吐白沫，口腔分泌物多难以吸净、呼吸困难、发绀。胃管插管不能到达胃腔，利用食管碘剂造影，而得以确诊。17例患儿中2例伴有先天性心脏病，12例术前伴有程度不同的吸入性肺炎。3例家属在确诊后放弃治疗。其中13例患儿经气管内插管麻醉后施行手术。

1.2方法 进行气管插管静脉复合麻醉。由胸膜外入路，手术中将远端瘘管气管侧结扎，近端盲端剪开， 行近远端食管单层吻合，手术后放置胸膜外引流管，接闭式引流。

1.3治疗结果 在手术的13 例患儿中， 1例死于呼吸窘迫综合征，2例因感染死亡。10例手术成功 ，痊愈出院。

2 护理体会

2.1术前护理

2.1.1心理护理 指医护人员与患儿家属进行的思想沟通，针对此患者，护士要用婉转的语言， 娴熟的操作技术，向患儿家属介绍患儿的病情及手术中可能发生的情况， 使患儿家属正确认识和对待此病。说明此病有生命危险的可能性。但食管闭锁若手术成功，预后多良好， 不影响患儿的正常生长发育和日常生活，并介绍现代医疗技术及护理质量不断改进和提高，让患儿家属充满信心， 积极配合治疗。

2.1.2呼吸道的护理 新生儿唾液分泌量可达 60～75mL/d，因食管闭锁患儿不能咽下唾液， 加之婴儿特别是早产儿的吞咽反射尚不健全， 吞咽时会厌部不会关闭， 唾液、 水或所进奶水可进入气管或支气管， 从而引起吸入性肺炎。因此食管闭锁患儿呼吸道的护理是至关重要的[1]。如呼吸道分泌物过多，需每15min用软导管吸引食管末端， 咽部和口腔， 使分泌物不会滞留而被吸入呼吸道， 吸引时必须注意压力不可过大 ，以免造成过多的刺激 ，引起喉部水肿而影响患儿的呼吸情况。另外由于食管下段与气管之间存在瘘道，呼吸道与消化道之间存在着一个交通， 造成高酸度的胃分泌物反流进入气管， 引起肺实质发生严重的化学刺激性肺炎。因此患儿也是非常重要的， 患儿需取半坐卧位 ，可减少分泌物反流的机会。

2.1.3吸入性肺炎的护理 因所有患儿均可患有严重的肺炎， 因此需监测患儿面色、心率、呼吸、神智、反应等变化 ，在及时清除呼吸道分泌物的同时， 给予持续低流量（3L/min）吸入氧气，增加肺部通气量， 改善低氧状态。另外为防止误吸粘液，减少返流机会，患儿需上身抬高30°保持半坐卧位， 2h翻身拍背一次，保持呼吸道通畅，改善肺功能，同时给予有效抗生素。及时给予营养支持， 保证水电解质平衡[2]。

2.1.4保暖 由于新生儿体表面积相对较大， 皮下的脂肪少，皮肤菲薄， 毛细血管丰富易于散热。另外新生儿体温调节中枢发育不完善， 容易发生体温不升。若不及时采取有效保暖措施，容易发生硬肿，而硬肿是影响手术成功的最大威胁，因此对患儿的保暖至关重要。保温易发生硬肿症， 甚至导致死亡。所以患儿入院后应及时置于暖箱中， 箱温以30℃～32℃为宜， 湿度在60%～75%，暖箱水槽内要及时添加蒸馏水，且每日更换，保持皮肤温度在36.5℃左右。

2.1.5术前常规准备 一旦确诊，应立即给予禁食，为患儿备皮备血。

2.2术后护理

2.2.1密切观察生命体征变化 患儿手术后送回病房。放置暖箱，密切观察体温、呼吸、脉搏、 哭声、反应、肌张力 ，遵医嘱使用抗生素。给予心电监测， 面罩吸氧3L/min， 重点观察血氧饱和度的变化及口唇有无发绀等情况。

2.2.2胃管护理 为减轻腹胀最初可行胃肠减压，抽出胃内容物，有利于呼吸，另外对食管吻合口起支撑作用， 以及患儿早期喂奶起鼻饲喂养的作用， 所以胃管务必要固定好。为保证胃管固定， 可先用胶布在鼻孔处缠绕胃管做标记，再用胶布固定于鼻翼及其周围皮肤，胶布粘贴皮肤松紧要适宜，以免胶布粘贴鼻翼过紧导致局部皮肤淤血甚至坏死[3]。术后胃管要保持通畅，随时抽吸， 抽力大小要适宜，详细记录每日抽吸液的性质、 颜色及量， 随时观察有无腹胀、 排便及肠蠕动恢复情况。

2.2.3引流管的护理 固定胸膜外引流管， 防止引流管扭曲，脱落， 保持胸腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量， 并记录24h总量。在无并发症时应尽早拔出胸腔引流管 ，一般5d 后拔除引流管。拔管以后出现发热、呼吸困难、右肺不张，应考虑吻合口瘘的发生。

2.2.4呼吸道的护理 保持呼吸道通畅，麻醉未清醒前，应去枕平卧位，垫高背部，头偏向一侧，口腔分泌物多时，选择6～8号吸痰管，及时清除呼吸道分泌物，并遵医嘱在吸痰管上做标记，插入不可过深，以免损伤吻合口。清醒后，患儿取斜坡位，吸痰管切忌插入过深， 以免损伤吻合口而引起吻合口漏。术后早期翻身拍背1次/1h。保持暖箱湿度在65%左右，使分泌物不致于过度黏稠，痰液比较黏稠的患儿我们采用超声雾化吸入以起到稀释痰液的作用。术后不主张应用镇静剂，因为患儿过度安静不宜于痰液的排出。

3 讨论

食管闭锁是新生儿期较严重的消化道畸形，国外报道病死率为4%～11%，死亡原因多为并发其它畸形及术后并发症[4]。本病是一种先天性疾病，因胎儿发育过程受影响，未形成管形所致，早期诊断、及时手术治疗和术后并发症的有效治疗是提高本病存活率的关键。对于出生后出现口吐白沫，不吃奶水，喝水就咳等表现，更要引起重视，对可疑食管闭锁患儿，可试插胃管，若胃管下行受阻，或反折入口腔应高度怀疑本病。本组患儿均于入院后 48h内确诊。单纯的早期诊断不能提高成活率，及时正确的手术治疗，术前术后的的精心护理及并发症的积极治疗也是成功的关键，尤其是术后并发症的防治至关重要。总之，术者丰富的经验，术中仔细的操作，术中术后精心的护理，积极的抗炎，营养支持治疗，并发症及时的处理，均是提高本病生存率的关键。

参考文献：

[1]孟丽娟，郭晓鸥， 刘晶晶. 先天性食管闭锁手术前后的护理[J]. 齐鲁医学杂志，2009，24（5）：453-454.

[2]赵瑞玲. 新生儿先天性食管闭锁的护理[J]. 医学信息手术学分册，2008，2（12）：1124-1125.

[3]郭燕. 新生儿食道闭锁围手术期护理[J]. 中国现代药物应用，2011，5（1）：195-196.

[4]周致红， 隋武， 王云慧，等.食管闭锁的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，2011，20（4）：391-392.编辑/哈涛