11例先天性膈疝患儿的围手术期护理

【摘要】 总结了11例先天性膈疝患儿的围手术期护理经验，即术前的准备工作；术中的护理配合及监护；术后的一般护理、监护及各种并发症的预防。

【关键词】 膈疝；先天性；围手术期；护理

文章编号：1004-7484（2013）-02-0758-02

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是常见的小儿先天性胸部疾病之一，常发生于左侧胸腔，多由于先天性膈肌缺损使腹腔内脏器异常疝入胸腔，可导致肺组织受压发育不良、呼吸窘迫等症状。膈疝的严重程度取决于腹腔内脏器疝入胸腔的时间长短及程度。症状较重的患儿有纵膈移位、受压肺组织小气道广泛机化等表现，若不紧急处理抢救，死亡率可达90%以上，因此必须早期诊断，及早手术治疗[1]。手术治疗效果良好，但风险很大，因此围手术期的针对性护理十分重要。2010年10月至2012年11月我院对11例先天性膈疝患儿实施了膈肌修补或膈肌折叠手术，取得了良好的效果。现将护理内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男9例，女2例，出生2天至28天，平均13.15±1.21天，体重2.01至4.52kg，平均3.12±0.17kg。其中右侧膈疝2例，左侧膈疝9例。患儿表现为呼吸困难、发绀、气促、发热等呼吸道症状，和/或表现为呕吐、腹胀等消化道症状。所有患儿均有不同程度的肺炎。疝内容物为部分小肠、结肠、脾脏或肝脏组织。

1.2 手术方法及转归 患儿均在气管内插管及静吸复合麻醉下开腹行膈肌修补或折叠术。术后均呼吸机辅助通气治疗，带机时间平均33h。本组治愈10例，家属放弃后续治疗自动出院1例。术后随访10例，X线片均显示膈肌发育恢复正常，肋膈角清晰，生长发育未见明显异常。

2 护理

2.1 术前护理 入院采用患侧半卧位、半坐或端坐位，减少腹腔内脏移位，增加胸腔容积，减轻胸腔脏器的压迫症状。禁食并进行有效的胃肠减压，有效引流胃部的液气体，增加胸腔容积。低流量吸氧但避免使用气囊加压给氧或持续的呼气末正压通气[2]。严密观察呼吸频率、心率、经皮血氧饱和度，及早发现呼吸窘迫及心脏压迫，及时处理。注意保暖，防止新生儿硬肿的发生。主管护士每天评估患儿的肺部情况，并进行有效的胸部物理治疗。动态监测血气，维持水电解质平衡。改善全身状况，做好术前准备。

2.2 术中配合 术中2名护士配合。巡回护士建立有效的静脉通道，由于疝内容物游离出胸腔之后腹内压上升，下腔静脉可能受到一定程度的压迫，静脉通路应建立在上肢或颈部静脉内[3]；记录胃管引流量、尿量、输液量；注意保暖，防止压疮；搬动患者时动作轻柔，防止骤变引起的血流动力学变化；合理布局摆放手术使用的仪器设备，准确供给术中用物，保证手术顺利进行。器械护士术前认真检查清点器械，术中密切配合、主动传递，始终遵循无菌观念，严格无菌操作，保证手术顺利进行，避免器械压迫患儿身体，造成不良后果。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 患儿麻醉清醒后取头高脚低位，以减轻小儿哭闹时腹腔脏器对膈肌的压力，也利于术后引流管引流通畅。床旁备吸引器，吸痰管。注意观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，监测SpO2，注意有无呛咳的发生。密切观察引流液量及性状，腹部及胃肠道症状。采用红外线液体加温技术进行保暖，定时测体温。发现异常及时报告医生处理。

2.3.2 防止肺部并发症 本组患儿术前均有肺炎，在受压肺组织复张后短时间内也很容易出现复张性肺水肿[4]，因此术后肺部护理非常重要。应及时清理气道分泌物，患儿撤离呼吸机改无创通气辅助呼吸后，仍取头高脚低位，遵医嘱使用抗生素，每天2-3次理疗，密切监测体温。本组7例术后3天体温波动在37.3-38.7℃，给予物理及解热镇痛药物后体温降至正常。10例在监护室期间未再出现肺部感染，1例严重肺部感染患儿出现缺血缺氧性脑病，家属放弃治疗出院。

2.3.3 呼吸支持期间的护理 本组11例患儿术后均给予呼吸支持治疗，其中2例采用无创通气辅助，9例采用机械通气辅助呼吸。在无创通气辅助呼吸时，应注意观察无创呼吸机的流量、胸廓起伏幅度、听诊呼吸音，妥善固定无创呼吸机管道，注意保护头面部皮肤，防止发生压疮，同时做好口腔护理工作。

正确选择性使用常频和高频呼吸机治疗先天性膈疝，均能很好地改善患儿通气和氧合。机械辅助通气时，要合理吸痰，保持呼吸道通畅。呼吸道清理前要进行血气分析。尽量避免患儿头部位置及插管的移动，保持呼吸机管道的平直，防止打折弯曲影响呼吸机的正常送气，保持吸入气体温湿化，以免形成痰痂堵塞气道影响呼吸。

先天性膈疝是少见但危重的一种疾病，起病隐匿，病情变化快，病死率高，围术期易发生各种并发症，围术期的精细护理能明显提高患儿的手术成功率及预后效果。

参考文献

[1] Golombek SG：The history of congenital diaphragmatic hernia from 1850s to the present.J Perinatol，2002，22：242-246.

[2] Arca MJ，Barnhart DC，Lelli JL Jr，et al.Early experience with minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernias：results and lessons learned.J Pediatr Surg，2003，38（11）：1563-1568.

[3] Hedrick HL.Evaluation and management of congenital diaphragmatic hernia.Pediatr Case Rev，2001，1（1）：25-26.

[4] Tsao K，Lally PA，Lally KP.Congenitao Diaphragmatic Hernia Study Group.Minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernia.J Pediatr Surg，2011，46（6）：1158-1164.