血栓性微血管病引起肾损害的36例病例分析

【摘要】 目的：通过研究血栓性微血管病引起肾损害的36例病例，分析血栓性微血管病引起的肾损害患者的临床特征及治疗措施。方法：收集2009年7月-2012年10月本院收治的36例血栓性微血管病引起肾损害患者的临床资料，分析患者的实验室指标及肾脏病理检查结果。结果：肾脏检查结果表明，36例均有不同程度肾损害：肾小球病变占61.1%，间质血管病变占38.9%。实验室检查结果：36例患者Coombs试验均呈阴性，伴肾脏体积增大及肾功能不全，有血尿及尿蛋白，网织红细胞（Ret）计数均有升高，并出现贫血、血小板减少等症状。经治疗，33例有所好转，其中4例痊愈，实验室检查及肾脏检查各项均恢复正常；12例有肾功能不全但无需肾替代治疗；13例仍需要肾替代治疗；4例需继续维持性血液净化治疗；3例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。结论：分析研究血栓性微血管病引起的肾损害病例，可为临床诊断、治疗提供一定价值的参考依据。

【关键词】 血栓性微血管病； 肾损害； 肾脏检查； 实验室检查

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.052

血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一种危重疾病，以外周血中存在红细胞碎片为特点，血小板减少、溶血性贫血为特征，血栓引起器官受累为主要表现的急性临床综合征[1]，血栓可能发生在所有器官。典型的包括以血小板减少、神经功能障碍、微血管病性溶血性贫血的血栓性血小板减少紫癜（TTP），以及以肾衰竭、可找到红细胞碎片的微血管溶血性贫血、血小板减少为三联征表现的溶血性尿毒症综合征（HUS）这两类[2]。TMA发病原因和机制至今仍没有完全明确，可能由恶性高血压、移植、药物、免疫疾病、妊娠相关肾病等疾病造成[3-6]。此外仍有很多病例未发现明确病因，且TMA临床表现多样，极易造成误诊、漏诊。笔者对血栓性微血管病引起肾损害的36例病例进行分析，旨在能通过病例分析，以研究血栓性微血管病引起的肾损害患者的临床特征及治疗措施，现将分析结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年7月-2012年10月本院收治的血栓性微血管病患者36例，其中男13例，女23例，年龄21～64岁，平均年龄35岁，男女比例约为1：2。患者均起病急，均有贫血症状，其中所有患者在入院前无肾脏疾病病史、无皮疹、胃肠道感染史、自身免疫性疾病史、呼吸道感染史、药物服用史等。其中7例继发于原发性高血压（恶性高血压），11例继发于腹泻，6例继发于妊娠，9例继发于系统性红斑狼疮，另外有3例尚无明确病因。

1.2 诊断标准 TMA研究对象按以下诊断标准判断：诊断HUS的标准为出现三联征，即急性肾功能不全、微血管性溶血性贫血、血小板减少；诊断TTP的标准为三联征伴有神经系统症状和发热；其他方面血红细胞降低，血小板减少，外周血白细胞（20～30）×109/L，血清间接胆红素升高等。

1.3 肾脏病理检查 所有患者均在B超引导下行肾穿刺活检术，进行染色后光镜下观察，重点观察间质血管肾小球病变情况。免疫病理检查对肾组织进行免疫荧光，观察肾脏沉积部位、程度及特点。

1.4 实验室指标 实验室指标如下：肾脏体积增大，以皮质饱满，双肾长径>11 cm为肾脏体积增大的标准；血细胞分析包括血红蛋白（Hb）（以女性Hb

1.5 观察指标 收集并记录患者的性别、年龄、主诉、并发症、实验室指标及肾损伤情况临床资料，并记录患者治疗方案，比较治疗效果。

2 结果

2.1 肾脏检查结果 36例患者均有不同程度的肾损害，其中肾小球缺血性病变22例，占61.1%；间质血管病变14例，占38.9%。

2.2 实验检查结果 36例患者coombs试验均呈阴性，均出现肾脏体积增大及肾功能不全、血尿及尿蛋白，Ret计数均有升高，见表1。

2.3 治疗方案及结果 经过治疗，4例痊愈，实验室检查及肾脏检查各项均恢复正常；12例有肾功能不全但无需肾替代治疗；13例仍需要肾替代治疗；4例需继续维持性血液净化治疗；3例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。见表2。

3 讨论

TMA患者发病凶猛，合并不同程度感染和脏器衰竭，包括肾脏、肝脏、呼吸道、凝血系统、循环系统等，且发病机制和病因尚未完全明确，预后差，对TMA的早期诊断和早期治疗有重要的意义[7-8]。本研究结果表明TMA患者的发病均伴随着不同程度的肾损伤症状，肾损害的突出损害集中表现在肾小球缺血性病变（61.1%）及间质血管病变（38.9%），说明肾脏是TMA主要受累器官。其中肾小球缺血性病变临床主要表现为肾小球微血管内皮细胞肿胀，甚至有肾小球微血管内皮增宽并与基膜分离；间质血管病变临床表现为肾间质血管炎症细胞浸润，间质黏膜水肿，肾小管及肾小球内纤维化及有血栓形成。临床上针对其不同病因及表征，对其治疗的目的主要在于减轻组织损伤、防止微血管血栓形成[7-8]，常采用以下方法对TMA的各项综合征进行治疗：PE（血浆置换）和FFP法（新鲜冰冻血浆输入），补充了TMA患者体内缺乏的一些发病有关因子，如前列腺底物、抗凝血酶等，同时清除很多与发病有关的有毒介质，适用于多种TMA患者；配合皮质类固醇免疫介导，对无神经系统受累的患者有益；血小板输入或抗血小板凝聚药物的应用，以体内血小板作用机制为基础，根据患者血象指征对因治疗；抗感染及抗细菌毒素治疗，由于TMA的发展常伴有不同程度感染，因此阻止感染及产生的细菌毒素对机体的侵害及启动病理改变对TMA治疗有重要的意义，但要注意慎用抗生素以防止抗生素杀灭细菌后而产生大量细菌毒素；改善内循环，保护内皮细胞，阻断微循环障碍的病理过程进展；除此之外，对妊娠引起的TMA症状严重者有必要时采取终止妊娠的措施，对原发性恶性高血压患者使用血管紧张素还原酶抑制剂、钙离子拮抗剂，可以治疗患者的病因，从而终止继发性TMB的症状[9]。经治疗的36例患者中，33例（91.7%）有好转，其中4例（11.1%）痊愈，12例（33.3%）有肾功能不全但无需肾替代治疗，13例（36.2%）仍需肾替代治疗，4例（11.1%）仍需血液净化治疗；3例（8.3%）死亡，死因为多器官功能衰竭。

研究结果表明TMA的发病常伴随着肾损害的发生，因此肾损害的检查在TMA的诊断、治疗及预后方面都发挥重要的作用。Scr水平的升高不仅是判断肾功能的损害的指标，更是TMA预后的主要判断因素，Scr水平与预后效果成反比。肾活检也是病理类型的诊断的主要手段，而肾脏病理类型是确诊TMA的关键[10-11]，对治疗方案及预后均有影响。分析研究TMA引起的肾损害病例，对诊断、临床治疗都有一定价值，为该方面医疗工作提供参考依据。

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（收稿日期：2013-05-39） （本文编辑：蔡元元）